Els factors de risc no són una malaltia
Durant la dècada dels anys 1950, les companyies d’assegurances nord-americanes van començar a elaborar estadístiques basant-se en les seves pòlisses d’assegurances i van observar que les persones obeses i hipertenses tenien més problemes cardiovasculars i morien abans. Es va començar així a perfilar el concepte modern de “factor de risc”, que es desenvoluparia amb posterioritat a través d’estudis epidemiològics i comunitaris com ara l’informe FRAMINGHAN, que ha identificat nombroses situacions de risc per a les malalties cardiovasculars. Des de llavors, la investigació s’ha desenvolupat de forma ininterrompuda i ja se’n coneixen centenars per a diverses malalties, en especial per a les crònicodegeneratives.
Es defineix com un factor de risc tota circumstància o característica, ja sigui congènita, hereditària o derivada d’una exposició mediambiental o dels hàbits de vida, que s’associa, per mitjà d’un estudi estadístic, a l’aparició d’una malaltia. Una alimentació inadequada, l’edat, el sexe o la sobrecàrrega en són alguns. Es tracta, per tant, d’un element que implica cert grau de risc o de perill i que augmenta les probabilitats de contreure una malaltia. En tot cas, el seu fonament es limita a l’àmbit estadístic i, en la majoria dels casos, no implica relació de causalitat.
De fet, les darreres evidències disponibles assenyalen que el valor predictiu dels factors de risc és més aviat escàs i que les taules de càlcul del risc individual tenen un poder de predicció clínicament irrellevant. Un seguiment de deu anys sobre individus etiquetats d’alt risc per ser simultàniament fumadors, hipertensos i hipercolesterolèmics va evidenciar que el 87% no va tenir cap infart de miorcardi. Si bé és cert que en aquest grup la taxa d’infarts va ser més alta que entre els que no fumaven, eren normotensos i no tenien el colesterol alt, les probabilitats de patir un problema coronari calculades per al grup d’alt risc no es van complir. Un estudi sobre persones diabètiques i l’estimació del seu risc coronari elaborat a Catalunya va donar resultats semblants.
La seva identificació ha servit per a fixar la prevenció en el sentit més actual: si s’elimina el factor de risc, les probabilitats de contreure la malaltia desapareixen o disminueixen. Es va iniciar, així, el costum de les revisions, destinades a identificar els portadors de determinats factors. Més tard es va incloure en la medicina preventiva el diagnòstic precoç basat en proves i en exploracions, conegut com “cascada diagnòstica”, de vegades complexa i no exempta de risc que, a més d’un cost enorme, requereix importants recursos de professionals.
Però els experts avisen que cal ser molt prudents: sotmetre ciutadans sans a tot tipus d’exàmens preventius sobre factors de riscs pot ocasionar un sobrediagnòstic. Aquest problema es manifesta en el diagnòstic de processos que no tindran repercussió en la salut del pacient, que no poden ser tractats o que originen tractaments de vegades poc justificats que també tenen els seus efectes secundaris. Aquestes conseqüències no desitjades comencen a preocupar molts professionals de la salut. I encara més quan es desconeix el que és més important: la història natural de la malaltia.
Tant és així que s’ha creat i desenvolupat el concepte de “Prevenció quaternària”. Amb aquesta es pretén que l’activitat sanitària no sigui un agent perniciós quan, en nom de la prevenció o curació, s’estableixen diagnòstics o teràpies innecessàries o imprudents que acaben causant dany. Pot ser considerada com un capítol dins dels programes de seguretat del pacient. De la mateixa manera, el simple fet que a algú li identifiquin algun factor de risc pot fer que una persona sana passi a estar preocupada pel factor de risc mateix o per la probabilitat d’emmalaltir i generar, fins i tot, algun tipus de neurosi.
Per això és convenient aclarir alguns conceptes:
- El factor de risc s’associa estadísticament a la malaltia, però no n’és la causa. La seva presència, o l’absència, no assegura l’episodi ni l’exclou.
- Si l’associació estadística és admissible des d’un punt de vista biològic pot suggerir un nexe causal, que només s’obté i es demostra per mitjà de l’experimentació.
- Tot i que se suposa que evitar el factor de risc elimina o minimitza la possibilitat de la malaltia i s’accepta que la presència del factor de risc comporta el desenvolupament futur de la malaltia, cap d’aquestes asseveracions no és certa.
- No s’ha de confondre factor de risc i malaltia: una persona amb factors de risc no és una persona malalta, ni el factor de risc no és cap malaltia.
Cal evitar caure en la temptació d’associar la medicina preventiva únicament amb les revisions, la identificació de factors de risc, el diagnòstic precoç i els tractaments preventius. Poden estar indicats en alguns casos i només quan els beneficis potencials superin els possibles inconvenients. En un sentit estricte i clàssic, medicina preventiva significa promoció i adopció de conductes i estils de vida saludables per a mantenir allunyada la malaltia: seguir una dieta saludable i equilibrada, fer exercici físic habitual i moderat i evitar el tabaquisme. La prevenció no s’ha d’entendre, de forma exclusiva, com la medicalització de l’existència.