Operar-se no és sempre la millor solució
La columna vertebral està formada per 24 vèrtebres articulades i separades entre si per discs intervertebrals, estructures clau en la mobilitat del raquis o columna. Els discs intervertebrals suporten les pressions que s’exerceixen sobre el raquis, actuen com a amortidors i distribueixen les càrregues; és per això que qualsevol malaltia del disc afecti en gran manera la persona que en sofreix. Entre les més doloroses, incapacitants i que més baixes laborals provoquen, destaca l’hèrnia de disc.
El disc intervertebral té una part perifèrica, l’anell fibrós, constituït per una successió de capes concèntriques, com en una ceba, i en l’interior la part central o nucli polpós, rodó com una bala, gelatinós i amb un 88% d’aigua.
Aquests discs suporten les pressions que s’exerceixen sobre el raquis, actuen com a amortidors i distribueixen les càrregues. El nucli suporta el 75% de la pressió exercida i l’anell fibrós el 25%. De dia, en posició erecta, hi ha una pressió contínua, simplement pel pes del cos, que augmenta amb els esforços, les sobrecàrregues posturals i la manipulació de càrregues. Amb aquesta pressió el disc perd altura, gruix, i aquesta pèrdua de gruix acumulat en l’altura total del raquis pot arribar als 2 centímetres. De nit, sense suportar pressió, recupera el gruix normal, s’expandeix i aquest moviment d’expansió va acompanyat d’absorció d’aigua, com en una esponja, de les estructures veïnes. Per això som més alts al matí o més baixos quan acaba el dia. Aquest procés d’hidratació és fonamental per a la conservació de l’estructura del disc. Precisament, en la degeneració discal la deshidratació és una causa fonamental. La pressió sobre el disc és màxima entre l’última vèrtebra lumbar i la primera sacra ( L5-S1) i és en aquest nivell on les hèrnies discals són més freqüents.
És una lesió important produïda per la degeneració del disc intervertebral i la sortida total o parcial del nucli polpós a través de l’anell fibrós.
El procés degeneratiu és llarg. S’inicia en l’adolescència i aconsegueix la màxima expressió entre els 40 i 50 anys, edat en què apareixen amb més freqüència les hèrnies discals. Per causes degeneratives o traumàtiques i a causa de sobrecàrregues posturals o per la manipulació de càrregues, l’anell fibrós sofreix esquinçades, es va debilitant i el nucli polpós, sotmès a més pressió, emigra cap a la zona debilitada i inicialment es produeix la protusió discal: el nucli empenta l’anell però sense sortir d’aquest.
El següent estadi és l’hèrnia discal: l’anell es trenca i per la fissura surt el nucli polpós, que segons en quina direcció ho faci pot comprimir la medul·la, les arrels nervioses que surten d’aquesta, o altres estructures molt sensibles com el lligament vertebral comú posterior.
La major part de les protusions i hèrnies discals es produeixen en la columna lumbar, unes poques en la cervical i són excepcionals en la dorsal.
El més important és el dolor, que es produeix no tan sols per la compressió d’estructures sensibles sinó també per l’acció de substàncies activadores presents en el nucli polpós i que provoquen un dolor intens que l’afectat localitza prop de la columna. Si l’hèrnia és gran i comprimeix una arrel nerviosa, es produirà un dolor irradiat per l’espatlla i el braç en el cas de les cervicals, i per l’extremitat inferior en el cas de les lumbars (ciàtica). La localització del dolor i la seva forma d’irradiar-se permeten al metge intuir a quin nivell està l’herniació. El dolor s’agreuja amb la tos, els esternuts i l’augment de pressió abdominal.
No totes les protusions o hèrnies fan mal: entre un 30% i un 50% de les persones sanes, asimptomàtiques, tenen una o diverses protusions o hèrnies discals que no els causen cap problema. Si l’hèrnia és petita, si el lloc en què es produeix l’embolcall fibrós és pobre en fibres nervioses o no es comprimeix cap arrel nerviosa, és possible que mai produeixi dolor i passi desapercebuda. Sovint es descobreixen de forma casual.
A més de dolor, poden aparèixer pèrdua de força de l’extremitat i sensacions de formigueig i cremor que afecten els territoris innervats per les arrels nervioses compromeses. Generalment, sorgeixen també contractures musculars al nivell del coll en les hèrnies cervicals o al nivell de la regió lumbar en les hèrnies lumbars.
El diagnòstic no és difícil: davant d’una simptomatologia sospitosa la prova més apropiada és la ressonància magnètica nuclear, que permet visualitzar la protusió o hèrnia i, a més, dóna una idea del grau de compromís de les arrels nervioses. Quan no està clar el seu grau d’afectació es pot recórrer a l’electromioneurografia, que estableix si la conducció nerviosa és correcta, està alentida o eliminada. El tractament de l’hèrnia discal és fonamentalment conservador. El 80% dels casos es resolen sense recórrer a la cirurgia. Amb un tractament a base d’analgèsics, antiinflamatoris, relaxants musculars i rehabilitació sol haver-n’hi prou perquè en unes setmanes el quadre clínic remeti. El nucli herniat es va dessecant per pèrdua de l’aigua i es va fent més petit, amb la qual cosa deixa de comprimir les estructures veïnes.
Encara que hi ha un component genètic marcat i si hi ha història familiar d’hèrnia discal hi ha més risc de patir-ne, es pot prevenir per mitjà de:
- exercici físic que potenciï la musculatura de la columna i en mantingui la flexibilitat
- hidratació adequada
- higiene postural, evitant traumatismes i sobrecàrregues
- una vida saludable sense tabac, ja que la vasoconstricció que aquest produeix redueix l’aportació sanguínia als discs, ja per si sola escassa, fet que contribueix a la seva deshidratació
- descans nocturn òptim
| ESTADI | EDAT | DISC | SIMPTOMATOLOGIA CERVICAL-LUMBAR | |
|---|---|---|---|---|
| 1r | 10-20 anys | Migració del nucli | Torticoli | Rigidesa del raquis lumbar |
| 2r | 30 anys | Protusió | Síndrome cervical local | Lumbago agut |
| 3r | 40 anys | Prolapse, Hèrnia | Síndrome radicular aguda | Ciàtica |
| 4t | 50 anys | Disminució de gruix del disc | Síndrome cervical crònic | Síndrome lumbar crònic |
| 5e | 60 – 70 anys | Reaccions òssies en vèrtebres | Síndrome radicular crònic | Síndrome d’estenosi del canal espinal |
| 80 anys | Anquilosi fibrosa | |||
Només un 5% de les hèrnies discals requereixen tractament quirúrgic, que es recomana si el dolor és molt intens al nivell de la columna o irradiat a altres zones, o quan hi ha afectació motora (pèrdua de força i fins i tot paràlisi de major o menor grau), però només si aquests símptomes es mantenen durant un mes sense millorar amb el tractament o si, tot i la medicació, empitjoren. Així mateix, s’aconsella l’operació, en aquest cas urgent, quan hi ha pèrdua de control d’esfínters o si es produeix una minva de sensibilitat de la zona del perineu, l’anomenada anestèsia en sella de muntar, símptomes que indiquen un compromís seriós de la medul·la espinal.
La cirurgia ofereix molt bons resultats, però si la indicació d’intervenció no és encertada els resultats no són els esperats i això explica el 50% de fracassos en persones operades en les quals no hi havia evidència clara d’afectació nerviosa.
La intervenció no manca de riscs. S’extirpa l’hèrnia o es destrueix per mitjans físics o químics, amb la qual cosa s’eliminaran també les compressions nervioses. Els riscs de la intervenció, infreqüents, poden ser:
- lesió o afectació d’una arrel nerviosa amb el trastorn sensitiu o motor consegüent
- inestabilitat del segment raquidi operat
- limitació de la mobilitat del raquis
- infecció de la ferida quirúrgica
- hemorràgia
- fibrosi a nivell de la zona intervinguda, que pot provocar un quadre dolorós persistent en el temps
- alteracions al·lèrgiques si s’utilitzen procediments químics com la quimionucleòlisi amb quimopapaïna, teràpia actualment en desús pels resultats impredictibles i els efectes secundaris freqüents.