Les dents de llet sí que importen (i molt)

Les dents de llet sí que importen (i molt)

Si han passat alguns anys entre l’arribada d’un fill i un altre a la família, probablement ja no serveixen algunes de les regles sobre la higiene dental que hi havia amb el fill gran. Contínuament sorgeixen estudis científics amb nous coneixements que ajuden a millorar els protocols sobre com cuidar la dentadura. Pel que fa a la dels més petits de la casa, recentment hi ha hagut alguns canvis. Segons l’Enquesta de Salut Oral 2020, publicada pel Consell General de Dentistes, 1 de cada 3 nens menors de 6 anys té càries, i només 3 de cada 10 d’aquestes dents temporals amb càries reben tractament. Cal oblidar aquella idea estesa tradicionalment que qualsevol problema en una dent de llet no s’ha de tractar.

Els odontopediatres (odontòlegs especialitzats en infants i nadons) avisen: una mala salut en les dents primàries, a més de ser capaç de generar infeccions importants i produir molt de dolor i fins i tot la pèrdua de la dent, està estretament vinculada amb complicacions en la dentadura definitiva. Per tant, cal cuidar la higiene oral des del naixement.

No hem de netejar les genives

Cap estudi científic convidava a fer-ho, però durant anys ha format part del protocol habitual. Als pares i mares se’ls aconsellava (alguns especialistes encara ho fan) que, amb ajuda d’una gasa neta o un didal de silicona, netegessin les genives del nounat després de cada presa. A més de treure-li les restes de llet de la boca, se l’acostumava a l’hàbit de la higiene oral. Ara se sap que no cal. Encara més, pot ser contraproduent. “Actualment es desaconsella fer-ho, sobretot si se’ls està alletant. Entre altres motius, perquè quan eliminem les restes de llet materna que puguin quedar a les genives, també eliminem les immunoglobulines transmeses al nadó per la llet materna i que les genives encara poden absorbir”, explica l’odontopediatra Cristina Marès.

Perquè les restes que es queden a la boca tenen un rol molt important. La interacció llet materna-saliva genera una quantitat d’antimicrobians (agents que maten i/o detenen el creixement de microbis) suficients per a inhibir el creixement d’alguns patògens orals que poden aparèixer durant aquesta etapa de lactància. “Evitar aquesta neteja de genives redueix la possibilitat d’introduir elements a la boca del nadó i, amb aquests, alguns bacteris que pugui haver-hi al didal o a la gaseta i poden alterar la seva microbiota oral. D’altra banda, netejar les genives no ha demostrat una millor acceptació de l’infant a la raspallada posterior o que s’acostumi que li posin coses a la boca”, matisa Marès.

Convé fer servir el raspall des que surt la primera peça

Des que veiem irrompre la primera peça  de llet, aproximadament a 6 mesos, cal fer servir raspall de dents i pasta amb fluor. Ha de ser un raspall específic per a nadó, amb serres suaus, però no de silicona, i tampoc no s’han de fer servir didals ni gasetes. “Per a nens de 0 i 3 anys recomanem els raspalls amb el capçal molt petit, perquè es pugui accedir bé a tota la boca, i amb mànec llarg, perquè els progenitors el puguin dominar millor”, recomana la doctora Blanca Loscertales, membre del Col·legi de Dentistes de Sevilla.

Des de 3 anys es poden fer servir raspalls dentals infantils amb el capçal una mica més gran que per als nadons, però encara d’una mida petita que permeti accedir de manera correcta a totes les dents i queixals, i preferentment amb el mànec ergonòmic. No es pot especificar cada quant de temps s’ha de canviar, perquè és variable: en alguns casos, cada quatre setmanes, i en uns altres, cada sis. El truc és a observar l’estat de les serres. “Cal reemplaçar-lo quan estiguin obertes o quan es vegin molt mossegades, perquè ja no raspallen bé i la raspallada perd eficàcia”, explica l’experta Cristina Marès. També cal canviar-lo si el menor ha sofert un procés infecciós, tant bacterià com víric (des d’una grip fins a un herpes), ja que els gèrmens poden quedar-se a les serres i reactivar la infecció.

Es pot fer servir el raspall elèctric per als més petits? La doctora Loscertales no els recomana durant la infància. “Només es podran fer servir quan comencin a raspallar-se ells mateixos (a 7 o 8 anys), ja que, encara que aquest tipus de raspall resulta molt efectiu en la reducció de placa i en la prevenció de la gingivitis (inflamació de les genives), primer han d’aprendre i aconseguir desenvolupar l’habilitat motora necessària amb el raspall manual”. A partir de l’erupció dels queixals de llet (entre 18 i 24 mesos), cada nit es pot passar un fil dental amb cera entre ells, ajudant-se fins i tot de posicionadors de fil (o dental flossers). En canvi, l’ús de col·lutoris no és necessari, tret que ho hagi indicat el dentista.

Quin dentifrici s’ha de triar: cal fixar-se en la concentració de fluor

Si volem que la pasta dental tingui un efecte anticàries, la concentració mínima de fluor que s’ha de fer servir en infants des que comencen a raspallar-se és de 1.000 ppm (parts per milió), independentment de l’edat. Si fem servir una pasta amb una concentració inferior (250, 400 o 500 ppm), tindrà el mateix efecte que rentar-se les dents amb aigua; és a dir, cap. Després de les conclusions d’un gran nombre d’estudis científics realitzats sobre els factors protectors de la càries infantil, aquesta és la recomanació que recullen l’Organització Mundial de la Salut (OMS) o la Societat Espanyola d’Odontopediatria.

A Espanya, gran part dels dentifricis que es comercialitzen per als nens no estan ben classificats segons el rang d’edat i, per tant, no porten la quantitat de fluor recomanable. Cal ignorar els dibuixets del tub, els reclams “pasta infantil” i els que les classifiquen per edats, ja que el que importa de debò són les parts per milió de fluor que contenen. És cert que en alguna d’aquestes pastes l’edat del nen coincidirà amb la quantitat de fluor, però no en totes. Hi ha moltes al mercat que porten concentracions de 500 ppm, fins i tot menys o absolutament gens. Per tant, el més important que han de saber les mares i els pares és que han de girar el tub i fixar-se que en la llista d’ingredients hi posi “fluorur de sodi”, i després, en el nombre que va acompanyat de les lletres ppmF (parts per milió de fluor).

Si la quantitat de pasta és l’adequada (vegeu el quadre) no tindrà cap risc de fluorosi dental, una alteració en la formació de l’esmalt per haver estat exposat en excés al fluor en l’etapa en què les dents es desenvolupen. Es caracteritza per l’aparició d’unes taques petites de color blanc a la superfície de les dents. Però l’especialista assegura que podem estar tranquils, perquè “ni la concentració  ni la quantitat de pasta en la raspallada és suficient per a aconseguir un nivell tòxic. Com a referència: perquè el nen o la nena d’entre 1 i 3 anys s’intoxiqués per fluor hauria d’ingerir tota la pasta corresponent a 13 raspallades al dia, empassant-se el 100% de la pasta, fet que correspondria a 1,3 mil·lilitres, la quantitat mínima que podria començar a ser nociva”, explica l’experta. El ben cert és que el fluor té un efecte remineralitzador en l’esmalt dental i és l’únic compost que ha demostrat científicament ser efectiu per a reduir el risc de càries i, utilitzat a concentracions com la que contenen les pastes dentals, resulta segur.

“Quan el nen es raspalla les dents tampoc no es recomana glopejar després, sinó escopir-ne els excessos i deixar aquestes restes per a afavorir l’efecte residual del fluor que pugui quedar a les dents. No s’ha de glopejar, però ni els nens ni els adults”, recomana Marès. D’altra banda, la doctora Blanca Loscertales explica que a partir de 6 anys aquesta concentració de fluor ja pot pujar a 1.450-1.500 ppm, “i podrà incrementar-se en funció del risc de càries del nen, però això sempre ho ha de prescriure el dentista”.

Fins a 7 o 8 anys s’ha de supervisar la raspallada

Les especialistes insisteixen que la raspallada sempre l’han de fer els progenitors fins a 7-8 anys. Per què a aquesta edat? Les expertes asseguren que, encara que el nen sigui independent en altres tasques (com menjar o vestir-se), la motricitat fina no es desenvolupa completament fins a aquesta edat i, a més, no tots els nens van al mateix ritme (alguns estaran preparats una mica abans i uns altres, una mica després). “En les revisions rutinàries s’aprofita precisament per a avaluar la motricitat del nen i, en funció de l’edat, anem perfilant la tècnica i anem cedint més aquesta tasca als nens sota la supervisió dels pares i mares”, explica Marès. A partir d’aquesta edat l’infant comença a raspallar-se sol i, fins a l’adolescència, els progenitors han de supervisar la raspallada, per a comprovar que sigui correcta. Però mentre arriba aquest moment d’independència, aquesta és la tècnica que s’ha de seguir com a mínim dues vegades al dia (l’ideal és raspallar-se tres), després de cada àpat:

• Encara que les mares i pares s’encarreguin de la raspallada, és important deixar que el nen o la nena jugui amb el raspall, perquè vagi aprenent, acostumant-se al seu ús. Un bon truc per a estalviar en raspalls és que el petit tingui el seu propi (per a mossegar-lo i destrossar-lo) i els progenitors un altre, el destinat exclusivament a la higiene i la raspallada.
• Cal raspallar les dents dels nadons col·locant-se darrere d’ell, que pot estar assegut o tombat, separant bé els llavis: sota aquests és on sol quedar més placa bacteriana acumulada. Si el nen és reticent, la raspallada es pot acompanyar amb alguna cançó o algun joc perquè ho associï a una cosa divertida. El temps aproximat de la raspallada ha de ser de dos minuts.
• La tècnica ha de ser senzilla i eficient, amb moviments rectes. No cal fer corbes ni cercles ni tècniques estranyes. Per a eliminar la placa bacteriana i fer un raspallada correcta és important començar sempre pel mateix lloc i seguir sempre el mateix ordre, netejar totes les cares de les dents (externa, interna i masticatòria), raspallant també la geniva en sentit vertical cap a la dent, i repassar la llengua i la mucosa dels queixos.

“Regal” d’aniversari: la primera visita a l’especialista

Segons el Llibre blanc sobre salut oral 2020, entre un 30% i 35% dels menors espanyols no es raspallen almenys dues vegades al dia, la freqüència mínima recomanada, i un 70% de nens d’entre 2 i 6 anys no ha anat mai al dentista, quan la primera visita a l’odontopediatre ha de ser en el primer any de vida. “Serà una primera visita preventiva, on s’avalua el risc de càries que té el nen, els factors de risc. També ensenyem els pares i les mares com cal fer la tècnica de la raspallada i planifiquem les revisions següents en funció de tots aquests factors de risc que hem avaluat. Generalment, i si no hi ha cap problema, aquestes revisions solen ser entre 6 i 12 mesos”, explica Cristina Marès.

Les càries de llet s’han de tractar

La càries és la destrucció dels teixits durs de la dent (esmalt i dentina), produïda per determinats  bacteris, que transformen els sucres en àcid. Segons l’OMS, més de 530 milions de nens al món tenen càries de llet. Abans es deien “càries de biberó”, fins i tot encara que no en prenguessin. S’associava a la llet amb cereals que els nens prenien amb la tetina, però es va comprovar que aquells que ingerien llet materna (encara que és cert que en menor manera) també en patien. Ara es coneixen com a “càries de primera infància severa” (CPI-S).

A Espanya, un 31% dels nens menors de 6 anys també en pateixen, i molta culpa d’això prové de la idea arrelada en molts progenitors que aquestes peces danyades acabaran sent substituïdes per les definitives, per això no se’ls dona massa importància i es deixen sense tractar. Un gran error. “Per començar, perquè una càries en una dent de llet pot produir el mateix dolor que en una de permanent. Qui vol que el seu fill tingui aquesta molèstia?”, es pregunta l’odontòloga Cristina Marès.

Les càries en dents temporals s’han de tractar al més aviat possible, perquè progressen més de pressa i tenen pitjors seqüeles. “Si no es fa, el procés infecciós pot arribar a la polpa (el nervi de la dent), fet que pot produir gran dolor i fins i tot un abscés (flegmó), i degenerar en la pèrdua de la dent, afectar les permanents que hi ha sota (poden sortir amb taques i malformacions) i, en els casos més severs, la infecció es podria estendre per l’organisme. D’altra banda, és important evitar la pèrdua de les dents de llet perquè el nen pugui mastegar i parlar bé, a més de per motius estètics, ja que també pot afectar la seva autoestima”, recorda Blanca Loscertales. Per a tractar les càries en dents temporals hi ha diferents tècniques segons com sigui la lesió. Algunes de menys invasives, com un simple segellat si es tracta a temps, i altres de més complexes, com una pulpotomia (semblant a l’endodòncia en adults) o fins i tot l’extracció.

Aquella taca blanca: l’avís de les càries

Les lesions de càries comencen amb una desmineralització que podem observar en forma d’una taca blanca mat, que no brilla. És la primera fase de la càries, i ocorre abans que es trenqui l’esmalt i aparegui el forat. Aquesta és l’única fase en la qual podem revertir la situació, ja que rebre fluorur en consulta al començament del procés pot ajudar a frenar l’avanç de la càries: enforteix l’esmalt i evita la formació d’àcids que desgasten la dent.

Sucre ocult, el pitjor enemic

“Com ha de tenir càries el meu petit si no menja llaminadures!”. Aquesta frase no resulta anecdòtica per als odontopediatres. És el primer que exclamen els pares i les mares quan els especialistes els anuncien l’albirament de càries a la boca del seu nen. “La principal causa de la càries és la sacarosa (té un alt poder cariogen, ja que proporciona als bacteris els mitjans necessaris per a fabricar substàncies que els serveixin per a adherir-se a la placa) i el problema és que aquest sucre es troba de forma oculta en molts aliments, sobretot infantils (en els cereals de l’esmorzar, les llets i iogurts de creixement, els potets de fruita, les pizzes precuinades, el quètxup, el pa blanc de motlle…)”, recorda Marès.

La lactància no provoca càries, però sí que ho fa no raspallar el nen després de la presa

La lactància materna és el millor aliment per al nadó i per si sola no produeix càries (encara més, la prevé, ja que la llet materna té enzims i immunoglobines que inhibeixen el creixement dels bacteris que produeixen la càries). En canvi, l’escassa o nul·la higiene que hi hagi després de les preses quan el nen ja ha començat amb l’alimentació complementària sí que pot fer-ho. Segons la Societat Espanyola d’Odontopediatria i l’OMS, la lactància materna a demanda i prolongada més enllà dels 2 anys pot ser un factor de risc. “Però en aquests casos les recomanacions no són retirar la lactància, sinó potenciar els factors protectors com evitar els sucres ocults (sacarosa) en la dieta i fer una raspallada efectiva amb pasta dental fluorada amb 1.000 ppm de fluor”, recorda Marès.

A partir de 6 mesos, els nens ja no prenen només llet, tenen més dents i una alimentació variada. Són els altres aliments que ingereix el nen durant el dia, sobretot els que porten sucres ocults, els que generen càries en els lactants. També hi influeix la mala higiene, sobretot quan el nen encara fa preses nocturnes a demanda, ja que a aquestes hores és més complicat rentar-li les dents. Per això, la Societat Espanyola d’Odontopediatría recomana “fer la neteja dental immediatament després de cada presa i anar deixant  espai entre aquestes perquè les dents tinguin temps de recuperar-se dels atacs àcids que es produeixen amb cada ingesta d’aliments”. Sota el mateix punt de vista, es recomana disminuir les preses nocturnes a partir de l’any d’edat. La quantitat  de saliva que fabriquem disminueix a la nit i aquesta té un paper molt important contra la càries perquè regula el pH de la boca, creant l’ambient òptim per a lluitar contra els bacteris. Si el nen menja a demanda, no donem temps perquè la saliva faci el seu treball i per això s’incrementa el risc de càries. Però és una qüestió d’hàbits. Si la mare és conscient de tots aquests factors, la lactància a demanda i nocturna pot seguir perfectament si després de cada presa es renten immediatament les dents i es controlen els sucres de la dieta.

Què podem fer si…

S’ha trencat una dent de llet

El traumatisme, sigui més o menys fort, sempre ha de ser valorat per l’odontopediatre. “A vegades veiem una petita fractura que sembla insignificant, però en la radiografia s’observa un trencament en l’arrel”, explica Cristina Marès. Si la fractura arriba a la dentina (la capa posterior a l’esmalt, de poc gruix a aquesta edat), els bacteris de la boca poden arribar al nervi i produir una necrosi. Per això és necessari fer una visita d’urgència a l’especialista”, afegeix Marès. Si es vol recol·locar una dent trencada o caiguda, cal netejar la peça amb aigua o sèrum sense fregar i agafar-la per la corona, no per l’arrel. L’ideal és que el nen es guardi la peça a la seva boca, entre la saliva, però per poder fer-ho ha de ser un nen gran. Si no és així, cal recollir la peça en una bosseta i guardar-la en llet o sèrum fisiològic per a mantenir-la hidratada, i alhora es col·loca dins d’una tassa d’aigua amb gel. El que més importa és el temps que es triga a arribar a l’especialista. Quan s’ha perdut una dent de llet, aquest no es pot recol·locar, però també cal anar a consulta per a monitorar l’erupció de la dent permanent.

Presenta mossegada encreuada

Quan les dents superiors queden posicionades per darrere de les inferiors i no a l’inrevés parlem de mossegada encreuada. Es corregeix amb ortodòncia en adolescents, però és molt més fàcil de solucionar si es detecta en les dents de llet. Els factors hereditaris, els mals hàbits (succió del dit, ús excessivament prolongat del xumet o del biberó) poden estar en l’origen d’un problema de mossegades, i com més aviat es tracti, millor. “En consulta podem detectar aquesta patologia des d’edats primerenques. A vegades, després de l’erupció de les canines ja podem intuir-ho, però serà cap a 2 o 3 anys, amb l’erupció de totes les molars temporals, quan podem fer un diagnòstic. Necessitem corregir aquesta maloclusió que moltes vegades va acompanyada d’una disfunció, ja que un nen amb mossegada encreuada no mastega bé”, explica Cristina Marès.

Hi ha diversos tractaments  sense necessitat d’ortodòncia; per exemple, amb rehabilitació neurooclusal, col·locant a la dentadura uns topalls fets de resina (el mateix material que els empastaments).

Té el fre massa curt

La dificultat per a agafar-se al pit durant la lactància és una de les pistes que normalment posa en alerta. Si el pediatre troba sospites que el problema és perquè el nen té un fre massa curt (anquiloglòssia), solen derivar-lo a l’odontopediatre perquè avaluï una possible intervenció. Quan la llengua es troba massa enganxada al sòl de la boca, aquesta impedeix que el nadó faci els moviments necessaris per a la succió (i més endavant parli bé). “En els lactants no sempre és necessària una intervenció, ja que abans s’intenta un tractament conservador, que gairebé sempre sol funcionar”, explica la doctora Loscertales. Normalment s’avalua l’agafada i la postura del nen quan mama, intentant postures d’agafada biològica (mare dins del llit o reclinada), o fer alguna intervenció de fisioteràpia (estimulant el reflex de succió). En nens grans pot alterar l’articulació del llenguatge. No és gaire freqüent, però són alteracions que s’han d’estudiar juntament amb el logopeda.