Fetge gras no alcohòlic. Una malaltia en augment que es pot revertir
Més de 10 milions d’espanyols pateixen una malaltia crònica que afecta el fetge i que pot tenir conseqüències fatals, encara que un gran percentatge ho desconeix. Parlem de la malaltia de fetge gras no alcohòlica (MFGNA), una patologia amb una prevalença que alarma els especialistes perquè va en augment. “Ara mateix, és la malaltia hepàtica més freqüent al nostre país. La pateix el 25% dels espanyols i el percentatge creix perquè els factors de risc principals són l’obesitat, la diabetis, la hipertensió, el colesterol i, en general, totes les afeccions incloses en la síndrome metabòlica [tensió alta, nivells de sucre en sang, excés de greix a la zona de la cintura, colesterol dolent i triglicèrids alts] s’incrementen cada dia, per tant el risc de patir aquesta malaltia també creix”, explica Javier Ampuero, hematòleg de l’Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla.
Un problema de salut pública
Som davant d’un problema de salut pública important, però la paradoxa de la situació és que, al contrari del que passa amb moltes altres malalties, amb el fetge gras no s’ha d’esperar que la recerca científica desenvolupi un fàrmac miraculós que la curi: nosaltres podem tenir a les mans la sanació del fetge, l’òrgan sòlid més gran del cos. En les primeres fases de la malaltia, el dany es pot revertir si adoptem l’estil de vida adequat, basat en la dieta saludable i en la pràctica de l’exercici físic. Tan simple com complicat. De moment, sense un fàrmac que aturi l’MFGNA, només conscienciant-nos del perill que pot arribar a tenir aquesta malaltia, podem frenar l’avançament.
Per què s’acumula el greix?
Es tracta d’una malaltia provocada per l’acumulació excessiva de greix al llarg dels anys a l’interior del fetge (en les cèl·lules o hepatòcits). “Aquest cúmul es pot fer tòxic i danyar el fetge, produir inflamació (hepatitis) i dany cel·lular, amb destrucció de cèl·lules hepàtiques i estrès oxidatiu. Al seu torn, aquesta inflamació pot activar unes cèl·lules que anomenem cèl·lules estrellades hepàtiques, encarregades de produir fibrosis (cicatrius) al fetge, que si va en augment pot conduir a la cirrosi o al càncer de fetge”, explica Rocío Aller de la Fuente, especialista de l’aparell digestiu de l’Hospital Clínic de Valladolid i membre de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH).
Imaginem-nos que ens fiquem una càmera dins del fetge, com fan els cirurgians. En una persona amb l’òrgan sa s’observarà una superfície llisa, sense cap tipus de nòdul o rugositat i d’un color marronós. En el cas d’un fetge gras, el que veurem serà un òrgan molt brillant i groguenc, reflex del greix. Si talléssim aquest fetge per la meitat, s’apreciaria un excés de gotetes de greix, mentre que al fetge sa es veurien cèl·lules (hepatòcits) sanes i al nucli algunes gotetes de greix i petites distribuïdes uniformement.
Si, a més, aquest fetge ja té alguns graus de fibrosi hepàtica (cicatrius), es veurà una superfície molt rugosa, d’aspecte nodular, i un volum més gran. Les cèl·lules que ja estaven prèviament inflades han començat a morir i causen la inflamació. Les cicatrius apareixen perquè les fibres de col·làgens reemplacen les cèl·lules mortes. Amb els anys, les cèl·lules mortes es descomponen i aquestes cicatrius deterioren la funció del fetge. Si el poguéssim tocar, per l’aparició de quistos i nòduls, el notaríem dur. Es tracta d’un òrgan amb cirrosi, una malaltia que pot provocar una insuficiència i un risc de càncer més alt.
L’inici d’una malaltia més greu
Una de cada quatre persones té greix al fetge, però no tothom acaba amb l’òrgan deteriorat. La majoria dels afectats no presenten inflamació en les cèl·lules o fibrosis (pateixen el que en l’argot mèdic s’anomena una “esteatosi hepàtica simple”). “Un 20% dels pacients que tenen greix al fetge evolucionaran a estats més avançats de la malaltia, amb inflamació (esteatohepatitis). Si aquesta inflamació no es controla, com és el cas de qualsevol altra malaltia hepàtica, pot degenerar en cirrosi o en un càncer de fetge. Al final, encara que l’origen sigui diferent, l’estadi final, el desenllaç, és exactament el mateix que el d’un alcohòlic o un malalt d’hepatitis”, indica l’hematòleg de l’Hospital Virgen del Rocío.
No se sap molt bé per quina raó unes persones es queden només amb esteatosi i unes altres passen a patir esteatohepatitis, però és més freqüent que passi en les persones obeses i amb diabetis de tipus 2. “El càncer no és una conseqüència irremeiable per als qui pateixen aquesta malaltia i només un petit percentatge el desenvoluparà”, matisa Ampuero. Tanmateix, això no treu que els especialistes adverteixin que, si la prevalença va en augment, les previsions per a uns 10 anys són que la taxa de qui desenvolupi un problema de cirrosi i càncer també es dispararà. “Al meu hospital, al llarg d’aquesta última dècada hem anat veient com cada vegada hi ha més casos de trasplantaments de fetge associats a càncers vinculats a l’MFGNA. Calculem que en el termini de 10 anys es convertirà en la primera causa de trasplantament i de càncer de fetge (actualment és la tercera)”, explica.
Els prims també la pateixen
Aquesta malaltia també es produeix en persones que no tenen obesitat i que no responen al perfil de pacient amb síndrome metabòlica, encara que en un percentatge més baix. “Per molt que una persona estigui prima, l’estil de vida potser no és l’adequat i pot tenir fetge gras. L’estil de vida sempre pesa més a l’hora de desenvolupar aquesta malaltia, però també hi ha alteracions genètiques que influeixen tant en el desenvolupament com en la progressió”, explica Javier Ampuera. Per exemple, en la població asiàtica s’observa una prevalença més alta de persones amb MFGNA sense obesitat, i és deguda a unes mutacions genètiques que els fan més vulnerables a acumular greix que les poblacions occidentals.
Aquesta patologia s’ha vist en persones que pateixen malalties que alteren el sistema immunitari, com la malaltia de Crohn, la colitis ulcerosa o l’artritis reumatoide. A més, les dones amb síndrome de l’ovari poliquístic també hi tenen més predisposició. “Per culpa de l’alteració hormonal o hiperandrogenisme característic d’aquesta malaltia, aquestes pacients solen tenir més acumulació de greix visceral, que és el tipus de greix que més s’associa amb la malaltia per fetge gras. Aquest greix, que es distribueix a l’abdomen, entre les vísceres, es comporta com un òrgan endocrí que pot produir inflamació i alliberar substàncies inflamatòries que bloquegen el receptor de la insulina. És a dir, la insulina no pot fer la seva funció –el que anomenem “resistència a la insulina”–, que sol ser un factor clau en el desenvolupament de la malaltia per fetge gras”, relata l’especialista Rocío Aller.
Quants anys fan falta per a evolucionar d’un estadi a un altre? “L’estudi més ampli que s’ha fet indica que són una mitjana de set anys. Del que no hi ha cap informe és del cas contrari, de quant de temps fa falta per a tornar a un estadi menys greu. Pel que observem en la pràctica clínica, si es canvien els hàbits correctament, sol ser una mica més ràpid”, indica Javier Ampuero. De tota manera, la gravetat varia d’un pacient a un altre. Cada persona pot patir al mateix temps diferents malalties (hipertensió, hipercolesterolèmia, diabetis), i això marcarà el grau de gravetat de la malaltia.
- Esteatosi hepàtica simple. Suposa el 80% dels casos d’MFGNA. Es classifica així quan més del 5% de les cèl·lules del fetge (que anomenem hepatòcits) contenen greix. És una etapa o grau que és reversible si es tracta a temps i pot deixar de progressar fàcilment si es canvia la dieta i els hàbits.
- Esteatohepatitis. Si no es tracta, aquesta acumulació de greix farà que el fetge sigui més vulnerable a altres agressions, com l’estrès oxidatiu, i promourà l’alliberament de molècules que produeixen la inflamació. Alguns estudis científics calculen que el 41% de les persones que pateixen esteatohepatitis desenvolupen fibrosi.
- Fibrosi. Apareixen aquestes ferides o cicatrius. Si es canvien els hàbits, encara s’és a temps de tornar a l’estadi 2, però si ja està molt avançada, donarà lloc al següent estadi de la malaltia, que pot ser fatal. Un 10%-15% de les persones amb fibrosi progressarà a cirrosi.
- Cirrosi i càncer de fetge. Aquesta és una etapa irreversible. El risc de patir càncer de fetge en pacients amb cirrosi és d’un 12% en tres anys.
I ha arribat als nens
“Un 30% de la població infantil té obesitat: molta canalla consumeix menjar poc saludable, ric en greix saturat, ultraprocessat, begudes ensucrades i brioixeria industrial. Lògicament en ells trobem formes més lleus de la malaltia, perquè no ha donat temps que progressi, però si un nen té sobrepès tindrà més risc de patir formes avançades de malaltia per fetge gras en l’edat mitjana de la vida, i també més risc de diabetis i d’altres factors de risc cardiovascular”, explica la doctora Rocío Aller. Per això, és molt important educar-los des de la infància en una alimentació saludable, en la pràctica d’exercici físic i evitar el sedentarisme.
Des de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH) es treballa per conscienciar tant pacients com professionals mèdics dels perills d’aquesta malaltia i, sobretot, per crear unes guies que involucrin tots els professionals mèdics (hepatòlegs, endocrins, atenció primària…). El que sembla clar és que cal continuar treballant tant en el diagnòstic precoç com en els cribatges i, sobretot, en l’educació als pares, perquè el panorama no pinta bé. “Els adults amb cirrosi que veiem en consulta amb 50 anys van començar a tenir problemes amb el fetge gras als 30. No sabem a quina edat ens trobarem cirrosi en el futur si els nens i adolescents ja comencen a patir-ne tan aviat”, assenyala l’hematòleg Javier Ampuero.
Triga a donar la cara
Fins que no hi ha una cirrosi molt avançada, realment no hi ha símptomes evidents que ens donin pistes que alguna cosa no va bé (en estadis previs, com en l’hepatitis que es forma pel fetge gras, els símptomes no solen ser evidents perquè van evolucionant al llarg dels anys molt lentament). Per això, quan es presenta la cirrosi es pot observar l’aparició de la característica icterícia, la coloració groguenca de la pell que es produeix perquè el fetge és incapaç d’eliminar la bilirubina de la sang.
“En les fases inicials –sense fibrosi hepàtica– no solen manifestar-se símptomes i els que apareixen no són massa específics (una certa molèstia o cansament) i que són els derivats de les malalties associades, i això dificulta el diagnòstic de la malaltia”, explica Aller. S’estima que el 49,1% dels pacients amb fetge gras també pateixen diabetis de tipus 2, el 81,8% tenen obesitat i fins al 70,7% síndrome metabòlic. En aquests casos, és important que des de l’atenció primària es revisi el fetge per detectar una malaltia hepàtica per dipòsit de greix.
“Quan tractem amb aquests pacients, el més normal és revisar-los també el fetge. Per això, en la majoria dels casos, el diagnòstic arriba després d’una analítica rutinària, molt sovint fortuïta”, explica Ampuero. El nivell de transaminases (paràmetres analítics que indiquen com està el fetge) és, sens dubte, el gran delator que anuncia que alguna cosa no va bé. Si se’n detecta un nivell alt, s’ha de buscar la causa d’aquesta alteració. “Pot ser que no sigui un cas de fetge gras, però amb aquest resultat en les anàlisis de sang, més la presència de factors de risc, se sol fer una ecografia. En aquesta prova d’imatge sí que es pot observar si hi ha una presència de greix rellevant al fetge. Una biòpsia seria l’eina perfecta per a encertar el diagnòstic. Fer un pessic al fetge i portar-lo a analitzar, però en la pràctica aquesta és una prova que fem poc, ja que els mitjans no invasius ens serveixen per a diagnosticar”, matisa l’especialista.
Es regenera si s’arriba a temps
El fetge té la capacitat de regenerar-se, però els experts adverteixen que fins a un cert punt. Si el fetge ja està molt deteriorat i castigat, l’òrgan perd aquesta capacitat. L’MFGNA es desenvolupa d’una manera progressiva i lenta, i es classifica en funció de l’estadi en què es troba. El grau de cicatrius o ferides (fibrosis) que té el fetge gras es classifiquen del zero al quatre. Al zero no hi hauria gens de greix o ferides i al quatre seríem davant d’una cirrosi. “Qualsevol dels primers estadis de la malaltia pot tornar cap endarrere, però com més avançat sigui aquest grau, més difícil serà el retrocés. De fet, el quart ja és irreversible”, explica Ampuero.
Sense fàrmac que el curi
Avui dia no hi ha res que hagi demostrat un benefici més gran per a aquesta malaltia que un canvi d’hàbits. Se sap que, si aquest canvi de vida comporta un 10% de pèrdua de pes, el 90% dels pacients millora. “El problema és que només un 10% dels pacients és capaç d’aconseguir aquest objectiu. És l’eina més potent i efectiva, però és més fàcil prendre’s una pastilla que canviar d’hàbits”, relata Ampuero.
Actualment no hi ha cap tractament farmacològic aprovat, però hi ha més de 100 medicaments diferents en desenvolupament en diferents estudis clínics. A l’Hospital Virgen del Rocío, per exemple, hi ha uns 12-13 fàrmacs en fase d’assaig clínic. Encara que el fàrmac pot arribar en uns anys, els especialistes coincideixen que un canvi en els hàbits continuaria sent la peça essencial del tractament.
- Controlar els factors de risc. Controlar al màxim, amb l’ajuda del metge, totes les alteracions metabòliques que tingui el pacient. Per exemple, la diabetis si és diabètic o la tensió alta si és hipertens. I prendre les medicines adequades per al tractament d’aquestes malalties.
- Pèrdua de pes. Perdent un 10% del pes inicial, el greix hepàtic disminueix, millorarà l’analítica i, amb això, les alteracions que aquest greix produeix en el fetge.
- Exercici físic. Tant aeròbic com anaeròbic, però cal moure’s. L’ideal per a veure resultats són 150 minuts a la setmana, o, almenys, quatre sessions a la setmana de 40-50 minuts. No cal maratons o cremar-se en el gimnàs, també es pot caminar a un ritme ràpid (sentint que un es cansa) i, si en lloc de minuts es prefereix controlar els passos, com a mínim s’haurien de fer al dia entre 8.000 i 10.000 passos.
- Dieta i gens d’excessos. Les modificacions petites són efectives, no cal un pla estricte d’alimentació. “La composició de la dieta influeix en el desenvolupament. Si és rica en sucre afegit, greixos saturats o hidrogenats o està composta per aliments processats o ultraprocessats, el risc és més alt. S’ha demostrat que una dieta basada en el patró mediterrani, que contingui oli d’oliva verge extra, cereals integrals, peix blau, fruita seca, llegums i fruita i verdura fresques pot protegir el desenvolupament de la malaltia”, explica Rocío Aller, membre de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH). Per descomptat, gens d’alcohol ni d’excessos puntuals. Aquesta patologia sol empitjorar després de l’estiu, ja que en aquesta època s’abandonen les rutines en l’alimentació, es beu més alcohol i es deixa en suspens l’exercici, però si es vol revertir la malaltia no es pot abaixar la guàrdia. Com indica l’hematòleg Javier Ampuero, “el canvi en l’estil de vida i en l’alimentació ha d’arribar per quedar-se”.