Assegurances mèdiques privades

Sanitat a la carta, amb pagament previ

Avantatges i inconvenients de la sanitat privada
1 Setembre de 2005
Img informe

Sanitat a la carta, amb pagament previ

/imgs/20050901/informe.jpg Una persona de classe alta o mitjana-alta amb professió liberal, que busca comoditat tant a l’hora d’anar al metge com quan ha de ser hospitalitzada, i que valora molt la possibilitat d’escollir el metge especialista. Aquest és, amb poques paraules, el perfil del client de les assegurances sanitàries privades. A Espanya, el 17% de la població, és a dir, al voltant de 7 milions de persones, tenen contractada una assegurança d’assistència mèdica privada, segons dades d’Investigació Cooperativa entre Entitats Asseguradores i Fons de Pensions (ICEA).

La saturació dels serveis sanitaris adscrits a la Seguretat Social, l’augment progressiu del nivell de vida al nostre país i un canvi gradual de mentalitat en la importància que s’atorga a tot allò relacionat amb la salut expliquen que, ara per ara, la sanitat privada siga un negoci a l’alça: l’any 2004, la contractació de les seues pòlisses va créixer un 4% respecte de l’any anterior, i es va convertir així en un dels sectors de les asseguradores que va mostrar un millor comportament.

La medicina privada ofereix, generalment, diversos tipus de pòlisses, però la més estesa -amb un 86% de la quota de mercat- és la de l’assistència sanitària completa (metges de família, especialistes…) amb serveis al territori nacional i a l’estranger i lliure elecció de metges dins dels quadres de la companyia. Ginecologia, pediatria i traumatologia són les especialitats més sollicitades pels usuaris de la sanitat privada. Juntament amb aquestes prestacions, les assegurances privades també cobreixen l’assistència hospitalària, intervencions quirúrgiques, urgències, parts, anàlisis, exploracions, tractaments, medicina general i especialitzada, assistència a domicili, etc.
Però no és or tot el que lluu. Les companyies d’assistència sanitària privada no són res més que empreses a la recerca de negoci, i exigeixen al nou assegurat una salut gairebé de ferro: abans d’acceptar un client, el sotmeten a un exhaustiu reconeixement mèdic després del qual es decidirà si és admès. Davant de la més mínima sospita que presente complicacions de salut en un futur immediat, podrà ser rebutjat: una persona amb moltes probabilitats d’emmalaltir no és el client ideal.

Un altre aspecte poc conegut d’aquestes empreses és el període de carència que apliquen: algunes cobertures de les pòlissa no són efectives des del principi, i això té la finalitat d’evitar clients que busquen beneficiar-se immediatament dels avantatges de la sanitat privada. Podran fer-ho, però després d’haver sigut usuaris ‘no problemàtics’ durant un cert temps.

Encertar en l'elecció
  • Abans de contractar una assegurança d’assistència sanitària, cal revisar-ne minuciosament les condicions i prestacions. Assegurem-nos que els serveis concertats cobreixen les nostres necessitats.
  • Fem números. A més del cost mensual de la prima, calculem amb quina freqüència acudim al metge i a quant ascendeix cada visita (el copagament).
  • Cal llegir amb atenció la lletra petita de les pòlisses. Prestem una atenció especial als possibles recàrrecs o a la cancel.lació per sinistralitat, als límits de cobertura per procés i any, als períodes de carència, a la possibilitat que s’anul.len en casos greus d’urgència, a la possible rescissió de pòlissa en edats avançades i a la cobertura geogràfica.
  • Assegurem-nos que no hi ha restriccions en la consulta amb un mateix especialista.
  • Comprovem si la companyia disposa d’una dilatada experiència en el sector, d’una àmplia gamma de metges i clíniques a disposició de l’assegurat, de consultoris mèdics propis i d’assistència mundial en cas d’emergència.
  • Informem-nos si els centres concertats ofereixen qualitat, i no tan sols a nivell hoteler, sinó també en assistència, instal.lacions i equips mèdics.
  • Demanem la llista de metges i fixem-nos on tenen les consultes: si estan massa lluny de casa, en més d’una ocasió ens farà mandra anar-hi.

Dones i ancians, els qui més paguen

Les primes d’aquestes asseguradores no són personalitzades, s’apliquen per grups. I aquests grups es confeccionen a partir d’estadístiques de les mateixes asseguradores que inclouen variables com l’edat, el lloc de residència i el sexe. Així, pel sol fet de ser una jove en edat fèrtil, una dona de 30 anys pagarà la mateixa tarifa mensual tinga o no fills, és a dir, faça o no un ús més freqüent d’algunes cobertures de la seua pòlissa (en aquest cas, ginecologia).

/imgs/20050901/embara.jpgPel que fa a l’edat de l’assegurat, com més avançada siga més augmenta la quota, i així la prima s’arriba a incrementar entre un 75 i un 100% en complir 65 anys. En els primers trams d’edat, entre 0 i 14 anys, són els homes els qui suporten els preus més elevats. A partir dels 14 anys, aquesta tendència s’inverteix i són les dones les que han de fer front a una quota més elevada. Passats els 60 anys, torna a canviar el sistema de tarifes i els homes tornen a ser els més perjudicats. Quant al lloc de residència, els usuaris catalans i els de les Balears són els més desfavorits en les primes. Els honoraris dels metges i els preus dels hospitals, més elevats en aquestes zones, fan que s’encarisquen les primes. Les diferents infraestructures amb què les asseguradores compten al territori nacional també influeixen en l’import de les primes. A més, les primes estan subjectes a una actualització anual. L’increment del cost dels serveis sanitaris, l’augment de la freqüència de les prestacions, la incorporació a la cobertura garantida d’innovacions tecnològiques d’aparició o l’ús posterior a la signatura del contracte i altres fets semblants, repercuteixen encarint les tarifes.

Lletra petita amb moltes limitacions

És freqüent que les asseguradores oferisquen informació insuficient sobre els serveis que no cobreixen i les limitacions d’algunes prestacions. Per a conèixer aquestes restriccions cal revisar amb atenció la lletra petita de les pòlisses.

Sida, drogodependència, alcoholisme, tractaments per a l’esterilitat o infertilitat i la interrupció voluntària de l’embaràs, danys causats per intent de suïcidi, cirurgia estètica i trasplantaments són les exclusions més generalitzades. Tampoc no cobreixen els danys físics ni l’assistència sanitària amb origen en la pràctica d’esports com a professional ni com a aficionat, ni en competicions de qualsevol tipus. En cas de guerres i epidèmies declarades oficialment, com també de danys nuclears o radioactius, les asseguradores també s’eximeixen de responsabilitat. De la mateixa manera, no cobreixen despeses mèdiques provinents de cataclismes meteorològics, sísmics i inundacions declarades com a catàstrofe nacional, ni el cost dels fàrmacs o medicaments, excepte en ingressos, amb la consegüent sagnia econòmica que això suposa per a alguns malalts.

Les limitacions en la prestació de serveis varien molt d’una asseguradora a una altra. Adeslas estableix un límit de quatre sessions de podologia a l’any, mentre que l’Igualatorio Médico Quirúrgico (IMQ) les limita a dues. DKV fixa en 60 dies anuals l’assistència en viatge, els mateixos que estableix com a màxim per a l’hospitalització psiquiàtrica. En aquest últim cas, els límits d’hospitalització per als assegurats d’Adeslas i de l’IMQ són de 50 i de 30 dies a l’any, respectivament. IMQ limita també a 30 dies l’hospitalització en unitat de neonatologia, l’hospitalització mèdica per a ingressos sense intervenció quirúrgica, la pediàtrica i unitat coronària i intensius, i redueix, a més, l’ingrés en els tres últims casos a 7 dies per procés.

Període de carència

Encara que en principi els serveis inclosos en la pòlissa es presten des del moment de la contractació, les asseguradores estableixen períodes de “carència” comptadors a partir de la data d’efecte de l’assegurança, durant els quals no són efectives algunes de les cobertures incloses dins de les garanties de la pòlissa. El seu fonament consisteix que les primes es calculen sobre les probabilitats que les persones sanes contraguen malalties: s’estableixen aquests períodes de carència per a excloure de la cobertura les malalties preexistents, de forma advertida o no. Els períodes de carència en les asseguradores són:

  • DKV
  • Intervencions quirúrgiques*: 6 mesos.
  • Assistència al part: 10 mesos.
  • Transplantaments: 12 mesos.

    SANITAS

  • Lligadura de trompes, vasectomia i tractament de psicologia: 6 mesos.
  • Assistència al part: 10 mesos.

    ADESLAS

  • Intervencions quirúrgiques*, hospitalització*, cost de les pròtesis (no la implantació), lligadura de trompes i vasectomia, laserteràpia, nucleotomia percutània, quimioteràpia i oncologia radioteràpica, electroradioteràpia, diàlisi i ronyó artificial i litotrícia renal: 6 mesos.
  • Assistència al part: 10 mesos.

    IMQ

  • Tècniques especials de diagnòstic, odontologia, hospitalització* quirúrgica o mèdica, pediàtrica, domiciliària i psiquiàtrica, unitat coronària i intensius, planificació familiar, electroteràpia, oxigenoteràpia, ventiloteràpia, i aerosolteràpia, hemodinàmica vascular, radiologia vascular intervecionista, radioteràpia i quimioteràpia ambulatòria i hospitalària, unitat del dolor: 6 mesos.
  • Embaràs i part: 10 mesos.
  • Litotrícia renal i vesical, logofoniatria: 12 mesos.
  • Transplantament de còrnia: 18 mesos.
  • Excepte en els casos d’urgència vital.

Sanitat privada contra sanitat pública

Sanitat privada

  • No hi ha llistes d’espera. Permet visitar el metge que es desitja gairebé en el moment en què ho necessite l’assegurat.
  • Accés directe a especialistes. El malalt pot acudir directament al facultatiu especialista sense necessitat de passar primer pel metge de capçalera.
  • /imgs/20050901/informe2.jpgLliure elecció de metge i centre hospitalari. L’assegurat pot triar entre una àmplia relació de professionals i centres mèdics, el que s’ajuste millor a les seues necessitats o preferències.
  • Hospitalització en habitacions individuals amb bany complet i llit per a acompanyant.
  • Rapidesa en l’obtenció de resultats de les proves mèdiques.
  • Accés a les millors clíniques i hospitals dels Estats Units. Algunes companyies compten amb un concert de clíniques amb els EUA que permet acudir als centres més prestigiosos mèdics d’aquest país, desembossant tan sols el 10% de les seues despeses mèdiques.
  • Prestacions excepcionals. Cobertura de balnearis, transplantaments, cirurgia de la miopia, etc.
  • Assistència mèdica i cites a través de telèfon i internet. Algunes entitats disposen d’un servei d’assessorament que aconsella i resol dubtes sobre símptomes, problemes de salut i medicaments.

Sanitat pública

  • Disposa de més mitjans humans i tècnics.
  • Millor qualitat medicoassistencial en cas d’operacions i parts de risc.
  • En l’atenció primària es porten a terme tasques de promoció i control de la salut i prevenció de malalties, entre d’altres.
  • Les prestacions farmacèutiques són gratuïtes per als pensionistes i per als seus beneficiaris. Amb caràcter general, els treballadors en actiu paguen el 40% del cost dels medicaments.
  • No hi ha límit d’edat per a rebre assistència.
  • No hi ha períodes de carència.