Trasplantament fecal. Presta’m la teva microbiota
Entendre el trasplantament de microbiota fecal (TMF) passa per entendre el concepte de microbiota intestinal, un ecosistema extraordinari poblat per bilions de microorganismes, que pertanyen a milers d’espècies diferents, que ens colonitzen i són capaços de modular tant la nostra salut com la malaltia. Els últims anys, l’estudi de la microbiota ha permès entendre l’estreta relació que hi ha entre la seva composició i el nostre estat de salut: quan s’altera l’equilibri entre les diferents espècies, la sort de “viu i deixa viure” entre bacteris, virus i fongs, sorgeix el que es coneix com a disbiosi. I aquesta alteració pot acabar causant una malaltia.
Si partim d’aquí, la idea del TMF és substituir la microbiota intestinal malalta per una altra que s’ha obtingut d’un donant sa. Es tracta de repoblar l’intestí del pacient amb un nou ecosistema que restauri l’equilibri perdut i, amb això, la seva salut. Com es fa? “Obtenim la microbiota a partir de la femta del donant, la tractem i la transferim al pacient”, explica Rosa del Campo, investigadora del Servei de Microbiologia de l’Institut Ramón y Cajal d’Investigació Sanitària (IRYCIS). Allà, des del març del 2015, s’està fent aquesta mena de trasplantaments en malalts per Clostridioides difficile, un bacteri que és la causa principal de diarrea infecciosa associada a l’ús d’antibiòtics en pacients hospitalitzats.
Una teràpia efectiva després de la recaiguda
De moment, assenyala Rosa del Campo, “aquesta malaltia és l’única indicació autoritzada per al trasplantament fecal. I el seu ús està justificat perquè funciona de debò: els resultats dels assajos clínics són aclaparadors i han demostrat que aquesta tècnica és molt superior a l’ús d’antibiòtics i al placebo”. En aquest sentit, una revisió sistemàtica recent d’estudis publicada per Cochrane valida els bons resultats del TMF en el tractament de la diarrea causada per la Clostridioides difficile.
“Hi ha antibiòtics efectius per a tractar aquesta malaltia, però el problema de base és el desequilibri de la microbiota”, explica Andrea Aira, investigadora al Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa (CIBER) i del Servei de Microbiologia de l’Hospital Clínic Barcelona. “Com que la microbiota no pot frenar el sobrecreixement del bacteri, augmenta la possibilitat que el pacient recaigui”, afegeix.
Així, continua Del Campo, “amb el trasplantament de microbiota fecal podem donar una solució a pacients que veuen com la infecció esdevé recurrent una vegada i una altra. Hem observat que, després de donar antibiòtics, un 80% dels malalts es curen, però un 20% recau. I, entre aquests últims, és molt probable que hi hagi una segona recaiguda. Per a aquestes persones, la millor teràpia és el trasplantament fecal”.
Sorgeix el dubte de per què, si és tan eficaç, no s’utilitza en primera línia amb els pacients i s’espera fins a aquesta segona recaiguda. “No ho fem perquè hi ha riscos associats. Hem de pensar que la microbiota defineix tant la salut com la malaltia. Els meus donants estan sans, però… I si d’aquí a cinc anys tenen un problema de salut? En un trasplantament fecal puc transferir material que, potencialment, podria ser perjudicial en un futur”, adverteix Del Campo.
- El candidat a donant omple un formulari, semblant als que es fan servir per als bancs de sang.
- Se li fa una analítica de sang i d’excrements.
- Els excrements es processen en menys de sis hores per a mantenir la integritat de la microbiota, que és una mostra biològica viva, i passa al congelador.
- Transcorreguts dos mesos, es repeteix l’analítica de sang i d’excrements al donant.
- Si tot és correcte, les mostres es descongelen per a administrar-se al receptor.
- La transferència pot ser per colonoscòpia: s’administra al pacient una solució dels excrements homogeneïtzats en sèrum fisiològic. En total, uns 250 ml.
- Si es fa per via oral, la femta es liofilitza i s’encapsula. El tractament és en una sola presa.
Què és una microbiota sana?
Aquests possibles riscos obren noves preguntes. Sabem de debò què és una microbiota sana? “No tenim on agafar-nos per dir amb rotunditat que una microbiota és més sana que una altra; cada persona té la seva pròpia i, pel que fa a la composició, no hi ha un criteri de normalitat que et permeti dir que hi ha una disbiosi o no. Per això, jo prefereixo parlar de microbiotes funcionals i no funcionals. En el que sí que hi ha consens és en el fet que, com més diversa és la microbiota, també és més saludable”, analitza Rosa del Campo.
Amb ella coincideix Andrea Aira: “Hem vist que hi ha associació entre patologia i baixa diversitat. Per tant, quan fem un estudi del donant, no fem una anàlisi de la microbiota, però sí que mirem que sigui diversa i funcional”. Parlem de donants i, en aquest sentit, les dues especialistes destaquen la importància de fer un cribratge molt exhaustiu de la persona que decideix donar. “Es tracta d’evitar no només patògens, sinó qualsevol malaltia que pugui tenir algun tipus de relació amb la microbiota”, expliquen.
Línies d’investigació
En aquests moments, hi ha més de 200 assajos clínics actius al món que elaboren estudis amb aquest ús en diverses patologies.
- Aparell digestiu. Dues de les patologies en què més es treballa per valorar l’eficàcia del trasplantament fecal són la colitis ulcerosa i la malaltia de Crohn. “De moment, els resultats no són concloents. Calen molts pacients i estudis molt llargs en el temps”, comenta la doctora Andrea Aira.
- Oncologia. S’investiga com a millora de la immunoteràpia. Un assaig clínic publicat a Nature Medicine mostra que aquests trasplantaments són segurs i prometedors per a millorar la resposta a la immunoteràpia en pacients amb melanoma avançat. Se sap que els fàrmacs utilitzats en immunoteràpia només són eficaços en la meitat dels casos, i es creu que la microbiota pot exercir un paper perquè aquest respongui al tractament o no. També s’investiga el seu potencial en l’abordatge d’altres tipus de tumors, com el càncer de pàncrees, de pulmó i de cèl·lules renals.
- Metabolisme. S’estudia per al tractament de la síndrome metabòlica i l’obesitat. Els estudis que mostren resultats en aquests pacients són limitats, però sí que hi ha dades que suggereixen que el trasplantament d’excrements pot tenir un paper important en el tractament de l’obesitat i de les comorbiditats associades.
- Salut mental. Hi ha un eix intestí-cervell bidireccional, de manera que el que ocorre al cervell repercuteix en l’intestí i viceversa. “S’estan fent molts estudis per veure la utilitat del TMF en l’autisme, però el problema és que molt sovint no sabem què va abans, si tenir autisme repercuteix en la microbiota o a l’inrevés”, explica Andrea Aira. Una cosa semblant passa amb la depressió i, de fet, hi ha dos articles publicats a Nature Communications que han identificat microorganismes específics presents en el sistema digestiu, que estan involucrats en la síntesi de missatgers químics clau relacionats amb la depressió. Però encara és molt aviat per a parlar del trasplantament fecal com una alternativa terapèutica.
- VIH. En aquest cas, les recerques s’orienten al tractament de pacients amb VIH que mostren una recuperació immunològica incompleta. Un estudi liderat per experts espanyols del Grup d’Estudis de la SIDA (GeSIDA) ha dut a terme un assaig que fa servir TMF com a mètode per a reduir la inflamació crònica en persones amb VIH. Els resultats mostren que el trasplantament va millorar la composició de la seva microbiota.
“La disponibilitat de tractaments preparats per al trasplantament d’excrements depèn de l’accés a donants sans”, explica Andrea Aira, investigadora al Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa (CIBER). Al començament se solien fer servir els excrements d’algun familiar del pacient, però cada vegada es tendeix a usar els de donants universals, que es processen i s’emmagatzemen en un banc d’excrements a disposició d’hospitals i centres de salut. Amb la finalitat de garantir la seguretat del receptor, el cribratge és exhaustiu. “Les proves són molt estrictes. No insistim en la dieta, però sí en tòxics. S’examina rigorosament qualsevol infecció que es pugui contagiar. Tenir el colesterol una mica alt ja t’exclou”, explica Rosa del Campo, investigadora de l’Hospital Universitari Ramón y Cajal. Això es tradueix en el fet que menys d’un 2% dels candidats acaben sent acceptats. “Posar l’accent en la importància de la microbiota intestinal i del seu ús com a tractament de tantes patologies pot fer reflexionar la població i aconseguir que més persones es facin donants d’excrements”, finalitza Andrea Aira. Per fer-se’n donant, cal preguntar als diferents centres que fan aquests tractaments o assajos clínics.
Quines limitacions té?
L’estudi del trasplantament fecal acaba de fer els primers passos i encara necessita molta investigació. “No hi ha problemes pel que fa a la compatibilitat entre donant i receptor, hem fet moltes proves i el nostre intestí està preparat per a rebre moltíssims bacteris”, explica la doctora Rosa del Campo. “Per a tractar la Clostridioides difficile funciona sempre, però en la resta de patologies cal augmentar el coneixement per a saber no només quins microorganismes hi estan implicats, sinó molts altres factors que hi interactuen i modulen la malaltia”, afegeix.
Un altre aspecte limitant és, en paraules de la doctora Aira, “l’escassetat de donants sans. A diferència de la donació de sang o de medul·la òssia, hi ha un tabú amb la donació d’excrements. Ens fa vergonya”.
Pel que fa al futur d’aquest trasplantament, Rosa del Campo apunta que l’ideal, “seria seleccionar els bacteris. De moment, trasplantem la microbiota sencera, tots els microorganismes, però, per molts controls que fem, no sabem realment el que trasplantem i desconeixem si hem jugat amb foc. Caldrà intentar ser més específics”, assegura. Una cosa encara difícil. “El trasplantament fecal és enormement complex, hi ha bacteris, virus, metabòlits que actuen com a antiinflamatoris… No sabem què és el que funciona”, conclou Andrea Aira.