Mare, m’explotarà el cap!

Mare, m’explotarà el cap!

“Mare, em fa molt de mal el cap”. Probablement aquesta és una de les frases que més angoixa i nerviosisme desperta en la família, especialment quan el nen la pronuncia de manera relativament habitual. Els especialistes són conscients de l’ansietat que aquesta molèstia causa en els progenitors, però confirmen que no hi ha motiu per a alarmar-se. Les possibilitats que es tracti d’una cosa greu, com un aneurisma, un tumor o meningitis, són mínimes i aquests pensaments només generen una ansietat innecessària que s’acaba transmetent al nen, que ja té bastant de lluitar contra el dolor.

Segons l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària (AEPAP), el 80 % de les cefalees infantils són primàries, és a dir, que no hi ha un trastorn o malaltia que les causi –les més comunes són les cefalees tensionals i les migranyes– i un 20 % són secundàries, és a dir, quan sí que es pot identificar la patologia que les produeix. En aquest últim grup hi hauria, d’una banda, les cefalees que no presenten gravetat i que són les que més atenen els metges en consulta –per exemple, les que provenen de la febre d’infeccions típiques de la infància, com una faringitis, una otitis, sinusitis– i, d’una altra, menys freqüents, les que sí que presenten gravetat.

Així es busca l’origen del dolor

El cervell no té receptors del dolor; per tant, no fa mal. El que fa és interpretar els estímuls dolorosos, però no els sent per si mateix. El que ens fa mal són les estructures adjacents que l’envolten, tant intracranials (artèries cerebrals, nervis cranials i cervicals…) com extracranials (cuir cabellut, orella, músculs de la cara…). És per això que s’han de descartar malalties greus que el puguin causar. “Tot i que la gran majoria de cefalees que veiem en consulta no tenen una causa orgànica, és important descartar la possibilitat que aquest dolor sigui provocat per una cosa greu i que calgui derivar-se urgentment a l’hospital”, explica Rebeca Palomo, pediatra d’Atenció Primària. Al centre de salut es du a terme una exploració física (es pren la temperatura, la tensió arterial i s’observa si hi ha signes d’infecció) i un examen neurològic, en el qual es comprova el nivell de consciència del nen, els reflexos, la força, si pot veure-hi bé… “Normalment això ja ens serveix per a distingir si es tracta d’una cefalea primària o secundària i descartar una malaltia greu”, afegeix Palomo.

El pas següent és treballar al costat del menor i els seus progenitors en les característiques de la cefalea i trobar-ne el tractament adequat. El diagnòstic precoç d’una migranya o una cefalea tensional resultarà decisiu, ja que, encara que aquestes molèsties no siguin finalment res greu, sí que són molt incapacitadores i arriben a afectar l’activitat i la qualitat de vida del nen, havent de faltar a classe o impedint-li participar en activitats esportives. Com assenyala Pablo Irimia, neuròleg i coordinador del grup d’estudi de cefalees de la Societat Espanyola de Neurologia, “malgrat que la migranya no es cura, el seu tractament ha de començar com més aviat millor. Se sap que els pacients que són diagnosticats i tractats de manera precoç tenen una millor evolució clínica i menys risc que es faci crònica, ja que amb el tractament s’aconsegueix controlar-ne els episodis i reduir la freqüència de les crisis”.

Facilitar el diagnòstic

Quan es tracta de cefalees que són freqüents, es recomana als pares, mares i familiars que vagin anotant a casa les característiques del dolor i les circumstàncies i horaris en què es mostra.

• Què cal anotar

1. 1. Data i hora del dia en què comença el dolor.
   2. Si és un inici brusc o va augmentant progressivament.
   3. La zona del cap on se sent el dolor.
   4. Si creuen que hi ha alguna cosa que l’ha desencadenat.
   5. Si és un dolor que impedeix fer vida normal.
   6. Si durant el dolor molesta la llum o els sorolls.
   7. Si hi ha marejos, nàusees o vòmits.
   8. Què el millora (el silenci, dormir…).
   9. Quant dura l’episodi.
   10. Si la medicació alleuja (i la dosi que ha pres).

Aquestes anotacions, juntament amb la sèrie de preguntes següent que tant el nen com els familiars hauran d’anar responent en consulta, serviran de gran ajuda a l’especialista a l’hora d’encertar el diagnòstic.

• Amb quina freqüència li fa mal el cap? Aquesta pregunta és important perquè la cefalea pot durar unes hores i desaparèixer (aguda) o ser crònica: és a dir, que dura uns quants dies seguits. També pot presentar-se de sobte, però ja ni tan sols es recorda quan va passar l’episodi anterior (episòdica), o ser un mal reiterat, amb episodis de dolor que passen de manera recurrent, separats entre si per períodes totalment lliures de símptomes. La gran majoria de les cefalees agudes recurrents en nens i adolescents es corresponen amb la migranya i la cefalea de tipus tensional episòdica, mentre que les cefalees agudes que es produeixen en un moment determinat en els nens normalment estan relacionades amb el desenvolupament d’una altra malaltia, un procés gripal, infecció…
• Quina intensitat té el dolor? La força amb què es manifesta aquest dolor dona moltes pistes. Pot ser lleu, és a dir, que permet al nen continuar anant a escola i fer les activitats normals, o tan intens que hagi de ficar-se al llit. Les cefalees tensionals són un dolor moderat que permeten seguir amb la vida normal, però alguns episodis de migranyes poden deixar el nen al llit i sense ganes de fer res. També pot ser que aquest dolor sigui sempre de la mateixa intensitat (com les tensionals), és a dir, una molèstia més o menys sempre estable, o pot ser que aquest dolor vagi a més i que cada vegada que tingui un episodi sigui més fort que l’anterior. “Però una cefalea que el faci despertar-se a la nit o que vagi pujant en intensitat i cada vegada sigui més forta i que el nen ho descrigui com el pitjor dolor de la seva vida, necessita que se’l derivi a urgències, ja que pot tractar-se d’una cosa més seriosa, com una malaltia neurològica greu”, comenta Palomo.
• A quina hora li sol fer mal? La cefalea tensional, tot i que generalment és un dolor constant, s’incrementa al final del dia, quan el nen està cansat. El mateix passa amb les cefalees causades per un problema ocular, que solen ser vespertines després d’haver passat el dia forçant la vista. Els dolors causats per alguna malaltia greu solen començar al matí o despertar durant el son, mentre que una migranya pot presentar-se a qualsevol hora.
• Quant dura? La cefalea tensional es pot prolongar durant dies; la migranya, durant unes hores o màxim 1-2 dies.
• On es localitza el dolor? El dolor a tot el cap (holocranial) és típic de la cefalea tensional, mentre que el de la migranya és en un costat, encara que en els nens és sovint bilateral. Un dolor localitzat a la boca o a la mandíbula dona pistes que pot venir per una patologia o infecció bucodental. Normalment si el que hi ha al darrere és un problema de la vista, el dolor sol mostrar-se al voltant dels ulls, tot i que un dolor frontal també pot venir després d’un esforç visual prolongat, després de passar molt de temps davant les pantalles.
• Hi ha antecedents familiars? La migranya és hereditària, per això és una pregunta important. “La migranya és una malaltia poligènica, és a dir, hi influeixen diversos gens per a determinar l’aparició de la malaltia. Si un dels progenitors pateix migranya, la probabilitat que un dels fills també en pateixi és d’un 50 %. Quan són el pare i la mare els qui la pateixen, la probabilitat que els fills també ho facin és d’aproximadament un 75 %”, assenyala el neuròleg Pablo Irimia.
• Creu que hi ha alguna cosa en particular que ha desencadenat la cefalea? Les infeccions i la febre generen cefalees agudes. Les males postures, l’ansietat, l’estrès, la sobrecàrrega de tasques o la depressió són desencadenants freqüents de la cefalea tensional. Si el pediatre creu que pugui ser degut a un fet emocional, derivarà el nen al psicòleg.
• Creu que alguna cosa que ha menjat o ha fet l’ha pogut desencadenar? Ja no es dona per fet que menjar certs aliments, com ara xocolata, fruita seca, carns condimentades o formatge, pugui desencadenar un episodi de migranya. Segons indica la Societat Espanyola de Pediatria Extrahospitalària i Atenció Primària (SEPEAP), el que es qüestiona la ciència ara mateix és si menjar xocolata o picant, per exemple, produeix migranya o el fet que vinguin de gust certs aliments és un símptoma premonitori de l’episodi o crisi de migranya. Per això es recomana no obsessionar-se amb el que es menja ni retirar els aliments sistemàticament, però sí que es recomana observar si hi ha una clara relació amb l’aparició de l’episodi i amb un empitjorament del dolor.
• S’acompanya d’altres símptomes? “La majoria de les vegades, les cefalees agudes que es presenten per primera vegada en els nens es deuen a infeccions de les vies respiratòries altes, com faringoamigdalitis, que cursen amb febre, i és aquest augment de la temperatura el que comporta una vasodilatació que desencadena el mal de cap. La sinusitis també pot ocasionar aquestes cefalees agudes, però això és una cosa que es pot detectar ràpidament perquè el dolor arriba carregat de molta mucositat”, explica la pediatra Rebeca Palomo. La cefalea tensional s’acompanya moltes vegades d’ansietat, irritabilitat, trastorns del son, rebuig escolar i marejos inespecífics. La migranya s’acompanya de fonofòbia o fotofòbia (no suportar el soroll ni la llum), nàusees i vòmits. D’altra banda, una cefalea secundària causada per un trastorn o malaltia neurològica sol arribar acompanyada de visió doble, falta de control muscular i coordinació dels moviments (atàxia). Una cefalea aguda que vingui acompanyada d’un dolor intens a l’orella probablement és a causa d’una otitis; si hi ha càries, possiblement és per una infecció bucodental; si el nen es queixa d’un dolor focalitzat a la mandíbula, pot ser a causa del bruxisme o d’una mala mossegada, i si ronca pot indicar que sigui l’apnea del son la que l’hagi desencadenat.
• Quins remeis o medicaments milloren la cefalea? Les tensionals i les migranyes s’alleugen amb el silenci i el son. Els analgèsics milloren les cefalees agudes produïdes per la febre i els processos infecciosos, però no serveixen massa en el cas de les cefalees tensionals.

El tractament en els més petits

A l’hora de prevenir la cefalea en infants i adolescents o reduir-ne la freqüència, les mesures no farmacològiques esdevenen l’opció ideal, sobretot perquè començar a dependre dels analgèsics des d’una edat tan primerenca al final pot tenir un efecte rebot i acabar patint migranya per abús de medicació. “Per això, amb la intenció d’aprendre a controlar-les, s’intenta transmetre a tots els nens amb cefalees el valor d’un estil de vida saludable. Per a la migranya és especialment útil tenir horaris regulars, dormir les hores de son corresponents, estar sempre ben hidratats i evitar el retard o saltar-se els àpats (tres al dia i a les mateixes hores)”, explica Irimia. La principal mesura preventiva contra la cefalea tensional és evitar l’exposició a situacions que l’infant i la seva família ja saben que solen desencadenar-la, com l’estrès excessiu o l’abús de feines i deures. Altres accions són intentar millorar la postura i fer exercicis d’estirament i relaxació.

Quan arriba la crisi i es necessita un fàrmac per a calmar el dolor, la majoria dels fàrmacs que s’utilitzen en adults poden usar-se també en nens. “Per a les crisis agudes de migranya es recomana l’ús d’antiinflamatoris (ibuprofèn) i, si no hi ha resposta, el metge prescriurà fàrmacs específics per a aquest tipus de dolor. En el cas de les cefalees tensionals, el tractament pot incloure antiinflamatoris (com ibuprofèn) i analgèsics (com paracetamol)”, conclou el neuròleg.

Quan cal acudir a fer proves complementàries?

Encara que les cefalees causades per malalties greus no siguin comunes, no vol dir que no succeeixin. “A vegades, els metges observem una sèrie de símptomes i signes d’alarma que obliguen a fer proves complementàries. En general, el millor examen per a valorar el cervell és la ressonància magnètica. La visualització de les estructures cerebrals és millor que amb escàner i no s’exposa el nen a radiació”, explica el neuròleg Pablo Irimia. Aquests són els símptomes en una cefalea que poden indicar alguna cosa greu:

1. Si el mal de cap ve a la nit.
2. Si el dolor comença de manera sobtada i cada vegada va a més en intensitat i freqüència i no respon al tractament que normalment funciona.
3. Si li ha causat febre i vòmits inexplicables (en un nen que no se sàpiga que és migranyós).
4. Si es produeixen alteracions de la visió.
5. Si té la tensió alta.
6. Quan la cefalea va acompanyada de pèrdua de consciència i canvis de comportament.
7. Si el menor té antecedents de càncer o està prenent fàrmacs immunodepressors que li facin tenir les defenses baixes.

Més incidència en les adolescents

Segons un estudi elaborat pels membres del Grup d’Estudi de Cefalees de la Societat Espanyola de Neurologia (SEN) de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, el 30,5 % dels adolescents pateix mal de cap recurrent, encara que en un 73 % dels casos no està diagnosticat. Fins a la pubertat, la migranya mostra una prevalença del 3 % al 5 %, però entre els 12 i 18 anys augmenta fins a l’11,3 %, amb una prevalença més gran en les noies. El motiu d’aquesta major incidència quan s’arriba a aquestes edats no és gaire clar, però sens dubte, com destaca l’estudi, té a veure amb el fet que l’adolescència és un període decisiu per al neurodesenvolupament i en aquesta època el cervell té una neuroplasticitat molt elevada, és a dir, que està especialment flexible per a adaptar-se a tots els canvis mitjançant les xarxes neuronals. Les hormones també poden tenir un paper important en el fet que les noies en pateixin més, ja que en moltes d’elles la cefalea sol iniciar-se amb la primera regla (migranya menstrual). Del que sí que hi ha més evidència és dels factors i hàbits en la rutina de l’adolescent que poden ser causants d’una major incidència en aquesta etapa.

• Adolescents que es queden desperts fins molt tard i no dormen el temps necessari (8 hores).
• Els que no practiquen gairebé gens d’exercici i se sobreexposen al sol.
• Els que pateixen més tensió, angoixa o estrès en l’època d’exàmens.
• Els joves que pateixen problemes emocionals (assetjament escolar, la mort d’un ésser estimat, abusos sexuals).
• Els que no mengen bé i, sobretot, abusen dels aliments processats. Els que se salten els àpats o els fan a deshores i no beuen a penes aigua.
• Els que fumen, beuen alcohol, prenen drogues o abusen dels refrescos i la cafeïna.
• Els que abusen de les pantalles (moltes hores d’exposició).

Cefalea tensional o migranya?

Cefalea tensional: com una banda que pressiona el cap 

Què és. Mal de cap que es produeix perquè els músculs del coll es tensen per moltes causes; des d’episodis d’estrès fins a nervis o males postures.

Incidència. La pateixen un 30 % dels menors, sobretot adolescents.

Símptomes. Mal als dos costats del cap, com si hi hagués una banda fent pressió. No és un dolor tan incapacitant com el de la migranya, ja que permet que el segueixi amb la vida normal i faci les activitats quotidianes, ni tampoc s’acompanya d’altres símptomes. Si no es tracta (sobretot, evitant la causa que la provoca), pot arribar a fer-se crònica.

Freqüència. Es considera episòdica infreqüent si es produeix menys d’1 dia al mes, és a dir, menys de 12 dies a l’any; episòdica freqüent, si ho fa més de 12 dies a l’any i menys de 180, i crònica, quan es produeix almenys 15 dies al mes durant més de 3 mesos.

Migranya: cops de tambor al crani

Què és. Dolor de tipus pulsatiu, els qui en pateixen la descriuen com si estiguessin donant cops de tambor al cap. Encara que la migranya infantil és molt semblant a la de l’adult, hi ha algunes diferències. En adults pot durar de 2 a 72 hores; en infants té menys durada (fins i tot menys de dues hores) i pot manifestar-se amb dolor abdominal o vòmits intensos. Una altra diferència és la localització: mentre que en els adults es concentra en un costat del cap (unilateral), en els infants pot donar-se en tots dos costats (bilateral).

Incidència. Entre un 5 i un 11 % dels menors sofreixen migranya i, a més, des d’una edat molt primerenca, fins i tot quan encara no saben expressar el dolor. La mitjana d’edat en què es mostra per primer cop, segons l’Associació Espanyola de Migranya i Cefalea (AEMICE), és a 7 anys per als nois i a 11 per a les noies, tot i que un de cada cinc menors que la pateixen van tenir el primer episodi amb 5 anys.

Símptomes. Entre un 14 i un 30 % de les migranyes poden arribar acompanyades o precedides d’uns certs símptomes neurològics transitoris que poden durar entre 5 i 60 minuts i que es denominen aura. Són sobretot símptomes visuals, com ara centellejos lluminosos al centre del camp de visió i que es desplacen a un costat en ziga-zaga. També poden afectar el tacte, amb formiguejos a la punta dels dits que ascendeixen fins a l’espatlla, i menys sovint al llenguatge, amb dificultat per a comprendre o articular paraules. No és una patologia greu, però sí que pot impedir que el nen estudiï, faci esport (ja que empitjora amb l’activitat física) o fins i tot vagi a escola, ja que comença més o menys bruscament i es va intensificant.

Freqüència. Arriba en forma de crisi i, encara que entre l’una i l’altra els nens no tenen símptomes, la freqüència és molt variable, ja que algunes persones poden patir un atac de migranya a l’any i d’altres, diversos a la setmana. Per això, en funció del nombre d’episodis, es diu migranya episòdica, quan la cefalea es produeix menys de 15 vegades al mes, i crònica, si es pateix més de 15 dies al mes durant més de 3 mesos (amb almenys 8 episodis amb característiques típiques de migranya).