Quan a un trastorn mental s’uneix una addicció

Trastorn dual. Quan a un trastorn mental s’uneix una addicció

La MarIa recorda que el seu fill Joan sempre va donar “molta guerra”. A l’escola, a casa, al parc. Va estudiar fins a segon curs d’ESO i el van expulsar de l’institut. A 15 anys li van diagnosticar trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) i va començar a consumir cànnabis. A 17 va tenir un primer brot psicòtic. “Va començar a comportar-se de manera molt estranya, sentia veus, va arribar a posar-se violent”, recorda la mare. Aquesta va ser la seva primera presa de contacte amb el sistema de salut mental. Després vindrien múltiples episodis: quadres depressius, intents de suïcidi, deliris i al·lucinacions, seguits de temporades de tranquil·litat aparent. I sempre el consum de tabac, drogues i alcohol pel mig. “En psiquiatria ens deien que no el podien atendre fins que no deixés de consumir. I ell no podia deixar-ho”, explica la seva mare.

Finalment, un psiquiatre li va parlar de la patologia dual i li va explicar que moltes persones pateixen dos tipus de trastorns mentals, un dels quals és una addicció. També va incidir en la importància de tractar-los de manera conjunta.

Dues patologies que s’uneixen

El cas de Joan no és estrany. S’engloba dins d’un gran quadre psiquiàtric que es defineix per la concurrència i interrelació de diferents addiccions amb altres trastorns mentals. Pot ser una addicció a una substància legal o il·legal –des de l’alcohol fins a l’heroïna, els ansiolítics o la metamfetamina–, o a algun comportament, com els jocs d’atzar, internet o les atipades. Així mateix, els trastorns mentals poden ser de molts tipus, de la depressió a l’esquizofrènia, de la psicosi al trastorn bipolar. A aquest quadre, se l’ha denominat patologia dual, “una denominació una mica arbitrària, però que indica la coexistència, en una mateixa persona, d’un trastorn addictiu i un altre de mental”, explica Néstor Szerman, psiquiatre i president de la Societat Espanyola de Patologia Dual.

El primer dubte que sorgeix ens porta al dilema de què va ser primer. Encara que hi ha controvèrsia en la comunitat científica, Szerman es mostra rotund: “Els trastorns mentals sempre precedeixen les addiccions. Només poden desenvolupar una addicció greu aquelles persones que tenen alguna vulnerabilitat cerebral o, el que és el mateix , alguna malaltia mental”. Per això, assegura, davant d’una persona amb una addicció és crucial detectar els trastorns mentals preexistents, moltes vegades no identificats. “Si no es fa així, pot ser que el tractament fracassi, ja que aquests trastorns indueixen l’addicció i la perpetuen”, assenyala.

Aquesta idea de vulnerabilitat cerebral que es defensa des de la patologia dual serveix per a lluitar contra l’estigma que envolta l’addicte. Aquest estigma que sosté qui té una addicció –drogues, alcohol, joc o qualsevol altra– és perquè vol i perquè no té força de voluntat per a lluitar-hi en contra. Des d’aquesta perspectiva, Szerman insisteix que “es tria consumir drogues o apostar en jocs, però ningú tria tenir una addicció, ni tenir depressió, ansietat o paranoies. L’addicció no és un vici, sinó un trastorn mental. De fet, només un 10% de les persones que s’exposen a substàncies patiran una addicció”, analitza Szerman.

Els perquès d’una addicció

Per què, davant d’una mateixa exposició a l’alcohol, els jocs d’atzar o els ansiolítics, unes persones generen una addicció i d’altres no? Què fa que una persona sigui vulnerable? En aquest sentit, l’avanç en la neurociència ajuda a definir, explicar i entendre les causes que hi ha al darrere de la patologia dual. Així, la doctora Nora Volkow, directora de l’Institut Nacional sobre l’Abús de Drogues dels EUA (NIDA, per les sigles en anglès) i referència mundial en el seu estudi, suggereix que les conductes addictives i altres trastorns mentals presenten mecanismes i substrats cerebrals comuns.

“La raó que es qüestioni l’addicció com un trastorn mental potser es deu, entre altres factors, al desconeixement dels mecanismes neurobiològics que hi ha darrere d’aquestes conductes, i que la recerca en neurociències comença a aclarir”, explica Volkow. Al seu parer, en les addiccions hi té un paper molt important la dopamina: aquest neurotransmisor intervé en la regulació del procés de recompensa en el cervell quan s’identifica el plaer com a premi. L’abús de drogues afecta aquest sistema de recompensa i augmenta la producció de dopamina. Com a conseqüència, l’efecte de la dopamina en el nostre organisme disminueix, per tant cada vegada necessita més substàncies addictives per a poder sentir qualsevol tipus de plaer.

Dues xarxes d’atenció

Amb la doctora Volkow treballa el psiquiatre espanyol Carlos Blanco, director de la divisió de Recerca en Epidemiologia, Serveis i Prevenció del NIDA. Blanco incideix en la paradoxa que suposa que, malgrat que està àmpliament documentada la relació entre la patologia dual i determinats processos neurobiològics i mediambientals, encara avui, des dels sistemes de salut, es tracta, d’una banda, l’addicció, i de l’altra, els trastorns mentals. “El problema té dues claus: l’estigma i la separació dels serveis de tractament”, analitza Carlos Blanco. En els sistemes sanitaris de molts països, els serveis d’atenció a les addiccions estan separats dels de la salut mental. “Els dos aspectes han contribuït que es consideri que són dues patologies diferents, quan en realitat són trastorns psiquiàtrics”, explica.

Així és. Els qui tenen patologia dual es troben enmig de dues xarxes d’atenció, fet que dificulta tant el diagnòstic com el coneixement de les possibles necessitats, característiques, dificultats i reptes del pacient. Així ho denuncien els afectats i els seus familiars. “És essencial tenir un diagnòstic correcte, perquè normalment només et tracten el símptoma que tens en el moment de la consulta”, explica Mariasun Zubia, presidenta de la Federació Espanyola d’Associacions de Familiars d’Afectats per Patologia Dual (FEDEPADUAL). Ella es va acostar a aquest món arran de la presència de patologia dual en un membre de la seva família. “Ens van derivant d’un servei a un altre. Volem que es faci un abordatge integral”, demana.

Síndrome de la porta equivocada

El que Zubia descriu es coneix com la “síndrome de la porta equivocada”. “Hi ha un únic malalt mental, però diverses xarxes de tractament i l’entrada en una o en una altra és aleatòria. No troben la porta encertada per a ser diagnosticats i tractats”, corrobora Néstor Szerman, qui recorda que “als anys vuitanta la salut mental es va integrar en el sistema nacional de salut, com qualsevol altra malaltia. Però es van deixar de banda les addiccions, per aquesta idea que es tracta d’un problema de falta de voluntat”.

A això se sumen les característiques del trastorn i de les persones que el pateixen. “Moltes vegades és difícil que reconeguin que tenen un trastorn. A més, sovint les substàncies o els comportaments addictius els serveixen per a sentir un alleujament temporal del seu malestar. L’addicció es fa servir com a automedicació per a problemes d’ansietat, depressió, trastorns de personalitat…”, apunta Zubia.

Des de la Federació, cada dia senten històries d’exclusió social, d’intents de suïcidi, d’agressions en l’entorn familiar, d’acomiadaments laborals, de comissió de delictes… “Ells no tenen eines per a gestionar el que els passa i les famílies tampoc. Per això és tan necessari guiar-los, orientar-los i tractar-los des d’una perspectiva que abordi conjuntament l’addicció i els altres trastorns mentals”, explica Zubia. A més, denuncia que hi ha una llista d’espera enorme per a entrar als pocs centres d’atenció que hi ha, i una de les condicions per a entrar-hi és que no han de consumir. “Una cosa és que el pacient vulgui, i una altra, que pugui”, afegeix Zubia.

Un tractament integral

Aquest és precisament el cavall de batalla d’institucions com la Societat Espanyola de Patologia Dual, la Fundació Patologia Dual i l’Associació Mundial de Patologia Dual (WADD, per les sigles en anglès). Aquestes organitzacions advoquen per un tractament basat en les evidències científiques que s’ha de centrar en el pacient, ser integral, de qualitat i de lliure accés. “També cal formar professionals perquè sàpiguen en què consisteix aquesta patologia i, a més, apliquin una perspectiva científica, no moral”, postil·la Szerman. En aquest sentit, l’últim informe del Defensor del Poble denuncia “la insuficiència de places per a l’atenció continuada de persones amb malaltia mental, particularment la patologia dual”.

En aquest model d’atenció, la infraestructura bàsica disposaria d’equips multidisciplinaris que incloguin psiquiatres i altres professionals de la salut especialistes en addiccions, com ara metges, psicòlegs clínics, professionals d’infermeria i de treball social. Encara que en l’actualitat comença a sorgir aquesta mena d’equips, continuen havent-hi dificultats perquè els pacients amb patologia dual puguin accedir a aquests serveis.

Carlos Blanco, d’altra banda, coincideix en la importància de tractar aquests dos trastorns plegats. “Fa anys, hi havia la teoria que calia esperar que el pacient no fes ús de substàncies abans de tractar els altres aspectes psiquiàtrics; però diversos estudis han demostrat que és millor fer-ho de manera conjunta”. En concret, esmenta una recerca en què van fer un seguiment a 43.000 persones durant tres anys. “Va quedar clar que, quan milloren d’un trastorn, és molt més probable que millorin de l’altre i molt menys que tinguin trastorns nous”, analitza.

Psiquiatria de precisió

L’abordatge integral proposat s’ha d’enfocar des de la psiquiatria de precisió, un concepte que té en compte la variabilitat dels gens, el medi ambient i l’estil de vida de cada persona. “És important tenir en compte aquests aspectes, ja que els efectes de les substàncies –conductuals, afectius, cognitius i sensorials– no són els mateixos en tots els individus. Per exemple, hi ha persones a les quals la cafeïna els desperta, i altres a qui els tranquil·litza”, exposa Szerman, que defensa un tractament personalitzat. “Ha de tocar tres aspectes –biològic, psicològic i social–, i en aquest ordre. Perquè no abordar els trastorns del cervell és un problema”, afegeix.

Però, a més a més, és essencial treballar per a facilitar l’accés al sistema dels pacients. “Tenim tractaments que són molt eficaços, però de què et serveixen si no arriben a les persones que els necessiten? No es pot tenir un especialista en cada punt del país, és més fàcil tenir un ordinador per a poder donar suport a metges d’atenció primària perquè puguin formar-se”, adverteix Blanco.

Finalment, també cal tractar els familiars, defensa Mariasun Zubia. En aquest sentit, el document Estratègia per a la Salut Mental del Sistema Nacional de Salut afirma que la dedicació dels cuidadors informals a aquests malalts “suposa de sis a nou hores diàries i implica sentiments de pèrdua, restriccions substancials en la vida social i efectes negatius sobre la vida de família, amb la preocupació afegida, pèrdua d’oportunitats laborals i minva de la salut mental dels cuidadors”.