Gesto solidario de unos, segunda oportunidad para otros

El trasplante es la única y última solución para miles de personas que sufren un deterioro irreversible de alguno de sus órganos vitales, que les augura una muerte segura a medio o corto plazo. De ahí la importancia vital de todo lo que concierne a la donación de órganos.

En 1999 se realizaron un total de 1.334 donaciones en España (en el 85% de los casos, se utilizaron varios órganos de cada fallecido), gracias a las cuales se pudieron practicar cerca de 3.500 trasplantes. A pesar de que en nuestro país, a lo largo del año pasado, tan sólo dos de cada ocho familias se negaron a donar los órganos de sus parientes fallecidos, el número de donantes sigue siendo insuficiente para las 5.000 personas que a fecha de hoy esperan un órgano. No obstante, el nuestro es el país con mayor tasa de donaciones del mundo, 33 por cada millón de habitantes, frente a las 22 de Estados Unidos, las 16 de Francia y Portugal, y las 15 de Suiza.

También disfrutamos de una posición relativamente privilegiada en cuanto a tecnología y realización del proceso de trasplante. Además, enviamos a otros países europeos órganos que, por diversos motivos, no pueden utilizarse aquí. Por todo ello, se habla del modelo español como ejemplo a seguir en un contexto mundial en el que la donación, un encomiable ejercicio de solidaridad con nuestros semejantes, ha sufrido una disminución generalizada.

El porqué de tantas donaciones

El éxito de este modelo es deudor de la pionera Ley de Trasplantes de 1979 y de sus reglamentos posteriores, desarrollados en el Real Decreto de 1980, que recogía principios decididamente promotores de la donación, como su gratuidad, el consentimiento presunto del donante fallecido y el principio de igualdad -no puede haber discriminación por sexo, raza, edad o condición socioeconómica- para los receptores de los órganos donados. Pero la necesidad creciente de trasplantes y los avances en medicina y biología ponían de manifiesto que los reglamentos precisaban una renovación que los adecuara al nuevo panorama social y biomédico.

El Real Decreto 2070/1999, que entró en vigor el pasado 5 de enero y prohíbe cualquier tipo de publicidad sobre la necesidad de un órgano o sobre su disponibilidad, viene a perfeccionar la ley anterior. Entre sus novedades, destacan dos: una, que el donante vivo (quien dona su órgano en vida, pongamos un riñón, para un trasplante) firmará la cesión de su órgano ante el juez y podrá cambiar de opinión en cualquier momento previo ala extracción; se establece un plazo mínimo de 24 horas entre la firma y la extracción. Y dos, que ahora se permite también la extracción de órganos a personas fallecidas por parada cardiaca, cuando anteriormente sólo se autorizaba la extracción en caso de muerte encefálica. La norma introduce, en consonancia, nuevos criterios médicos para el diagnóstico de la muerte por parada cardiorespiratoria.

Donación y trasplante

La donación es el gesto solidario por el que una persona decide donar un órgano, con el convencimiento de que (normalmente, tras su muerte) ese órgano ayudará a un semejante necesitado. Y el trasplante es el procedimiento mediante el que se implanta en el receptor un órgano o tejido que proviene de un donante. Podemos diferenciar dos grupos de trasplantes: de órganos (riñón, hígado, pulmones, páncreas, corazón, hueso, intestino, etc.) y de tejidos (médula ósea, células endocrinas, córnea, piel y tejido osteotendinoso ). Por otro lado, se habla de alotrasplante cuando el órgano procede de otro individuo de la misma especie, de autotrasplante si pertenece al mismo paciente y de xenotrasplante en caso de órganos que provienen de un animal de otra especie.

Uno de los problemas más recurrentes y graves en los trasplantes es el rechazo del organismo receptor al nuevo órgano. Por ello, deviene fundamental controlar los mecanismos del rechazo. Con esta finalidad, se estudian los sistemas de histocompatibilidad del donante y del receptor, de manera que resulten tan compatibles como sea posible. En la actualidad, se dispone de fármacos inmunosupresores (ciclosporina, corticoides) que ayudan a reducir las reacciones de rechazo.

El donante, un benefactor social

El perfil del donante ha cambiado. Si hace unos años, el 80% eran jóvenes que morían a causa de accidentes de tráfico, hoy proliferan los donantes de entre 40 y 50 años fallecidos por hemorragia cerebral o infarto, según informa la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Son personas que fallecen en los hospitales en condiciones adecuadas para donar. Pero, aun de estos, tan sólo el 1% cumple todos los requisitos de donación, entre los que priman no padecer enfermedades de tipo infeccioso o neoplásico (cáncer). Esta exigua proporción de donantes válidos refleja la necesidad vital del aprovechamiento de todos los cadáveres útiles. Y, por ende, la del consentimiento de los familiares de fallecidos que pueden ser objeto de extracción de órganos para uno o varios trasplantes.

Según una reciente encuesta, la mitad de los donantes españoles de carné ofrecen sus órganos por solidaridad. Aceptan que una vez muertos ya no les servirán de nada y entienden que hay personas que podrán continuar viviendo gracias a su generosidad. Un 38% de estos donantes voluntarios lo es por mera reciprocidad: el día de mañana ellos mismos pueden convertirse en receptores de órganos ajenos. También los hay que piensan, acertadamente, que la donación ahorra dinero al sistema público de salud. En el caso del riñón, por ejemplo, el trasplante resulta mucho más económico para las arcas públicas que la hemodiálisis.

Carné de donante

Es un documento que se formaliza en vida del donante, y por el que este declara su voluntad de permitir, tras su muerte, la extracción de órganos y tejidos que pudieran resultar útiles para trasplantes. Naturalmente, este carné no es imprescindible para convertirse en donante, ya que todos los somos en potencia. Pueden solicitar el carné de donante todas las personas mayores de edad, y se anula cuando se desea (rompiéndolo y comunicándolo a los familiares), ya que su posesión no es vinculante.

En todos los casos, se consulta con la familia el deseo de donación del fallecido y se pide la aprobación de los parientes, pero es muy poco frecuente que la familia se oponga a la voluntad expresa del donante fallecido. La tarjeta de donante es gratuita y se expide en instituciones públicas (Consejerías de Salud, coordinaciones hospitalarias de trasplante, Servicios de Información al usuario de hospitales, Centros de Salud y en la Organización Nacional de Trasplantes) y en entidades privadas, como asociaciones de enfermos renales y de trasplantados de hígado, corazón o riñón.

El receptor, o la espera angustiosa

Los receptores son enfermos graves que malviven con un órgano que ha dejado de funcionar. Su inclusión en la lista de espera correspondiente (de riñón, de hígado, de corazón…) se ve condicionada por una máxima irrefutable: la convicción médica de que tras el trasplante la calidad de vida de ese paciente mejorará sustancialmente. En ocasiones, la intervención quirúrgica supone mayor riesgo (pensemos en pacientes en diálisis que sufran además una patología cardiaca, y en el peligro que la anestesia acarrea para el corazón) que el beneficio esperado. Tampoco se recomienda el trasplante en personas con más patologías graves que la que requiere la sustitución del órgano, ya que su calidad de vida difícilmente mejorará. Cada caso, de todos modos, es analizado individualmente por los doctores especialistas.

España es el país con listas de espera más reducidas para trasplantes en todo el mundo, según datos de la ONT. Esta lista es una base de datos con los nombres de todos los solicitantes de un trasplante y con la información necesaria para elegir rápidamente, ante un órgano disponible, el receptor más adecuado. La compatibilidad entre el órgano donado y el receptor del mismo dependerá del grupo sanguíneo, de las dimensiones antropométricas, de complejas cuestiones de inmunología y, en el trasplante del riñón, de ciertos antígenos, sustancias que introducidas en el organismo dan lugar a reacciones inmunitarias. Los plazos de espera difieren según el órgano a trasplantar. En el cardíaco, la espera media es de dos meses, y para el trasplante hepático sube a tres meses y medio.

Estos periodos, aparentemente largos, suponen menos de la mitad de los vigentes en la mayoría de los países. En USA (con una de las tasas de donación más altas), los trasplantes de corazón exigen una espera media de siete meses. Y los de hígado, ocho meses. En muchos países europeos, la espera es similar a USA y superior a la de nuestro país, que es el único en que las listas se han acortado. Asimismo, somos los ciudadanos más altruistas en lo que a donaciones se refiere.

Podemos presumir de la proporción de donaciones más elevada del mundo, con casi 34 por cada millón de habitantes. Ya en las comunidades autónomas, destacan el País Vasco y Cantabria, por encima de las 50 donaciones por millón de habitantes. Les siguen Madrid, Cataluña y Comunidad Valenciana, que superan las 35 donaciones por millón de habitantes. En cuanto a trasplantes de los principales órganos, los índices españoles son de 46 trasplantes de riñón por millón de habitantes, 20 por millón en hígado y 8 por millón en corazón.

La Organización Nacional de Trasplantes

La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) es un organismo del Ministerio de Sanidad y Consumo, cuya misión es promocionar, facilitar y coordinar la donación y el trasplante de todo tipo de órganos, tejidos y médula ósea. Desde que se fundó en 1989, casi 100.000 personas han recibido un trasplante de algún órgano o tejido.

La ONT actúa a modo de agencia de servicios para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, procura el incremento continuado de la disponibilidad de órganos y tejidos para trasplante, y garantiza su más apropiada y correcta distribución de acuerdo al grado de conocimientos técnicos y a los principios éticos de equidad que deben presidir la actividad trasplantadora. La ONT espera incrementar este año en un 15% las donaciones de órganos.

En algunas comunidades autónomas, la gestión de los trasplantes es responsabilidad de unidades a su vez autonómicas, pero la ONT juega un papel decisivo en la coordinación de la información y en algunos casos, en la propia gestión de los órganos donados. Por ejemplo, cuando en Bilbao o Valencia se cuenta con un hígado utilizable pero es en Cáceres donde hay un paciente en urgencia cero -podría morirse en uno o dos días-, la ONT coordina el flujo de informaciones necesario para adoptar las decisiones más adecuadas sobre el trasplante.

La ley y las donaciones

Desde el punto de vista jurídico, la donación de un órgano en beneficio del prójimo está justificada, por lo que la normativa favorece los progresos científicos y evita el trafico lucrativo de órganos y los abusos experimentales. La Ley de Trasplantes de 1979 plantea cuatro cuestiones esenciales, matizadas por el novísimo Real Decreto:

La finalidad de la extracción será siempre terapeútica.
La donación es, siempre, gratuita y confidencial. Las apremiantes necesidades económicas que sufren ciertas capas de la población, menos minoritarias en los países más pobres, y el ánimo de lucro de intermediarios sin escrúpulos que podrían vender órganos, indujeron a los legisladores a reiterar la gratuidad de la donación, incidiendo en la prohibición de que el ser humano sea objeto de contrato, de que los órganos sean un producto más que ofrece el mercado a un determinado precio, o peor aún, al mejor postor. Esta compra-venta, ciertamente, sería inhumana, además de discriminatoria (si se subastaran los órganos, por ejemplo, en Internet, ¿quién podría acceder a un trasplante?, ¿sólo los ricos?). El nuevo Real Decreto evita el tráfico de órganos y prohibe cualquier publicidad sobre la necesidad de un órgano, así como la búsqueda de cualquier tipo de gratificación o remuneración por la donación (art.8). Por otro lado, esta será siempre confidencial, tanto en lo que respecta a la identidad del donante vivo como a la del fallecido y a su familia.
El donante vivo (por ejemplo, para trasplantes de médula ósea y riñones) otorgará su consentimiento de forma libre y consciente. Será mayor de edad, gozará de plenas facultades mentales y habrá sido informado sobre las consecuencias de su decisión. La extracción del órgano o tejido será compatible con la vida y su función podrá ser compensada por el organismo de forma adecuada y suficientemente segura. Una novedad del último Real Decreto es que el donante firmará la cesión de su órgano ante el juez del Registro Civil y podrá cambiar de opinión durante las siguientes 24 horas. Pero, en todo caso, se primará la donación de fallecidos frente a los vivos.
Respecto a donaciones de fallecidos, se les presume su condición de donantes siempre que en vida no conste su expresa oposición a la extracción de órganos una vez ocurrida la muerte. Precisamente este criterio, el consentimiento presunto, desconocido por muchos ciudadanos, ha determinado que España sea el primer país europeo en el trasplante de órganos. Si el difunto no dejó constancia verbal o escrita de su voluntad acerca de posibles donaciones, prevalece el principio de solidaridad y se presume el consentimiento. En teoría, los familiares no pueden negarse ni autorizar la donación, por el simple motivo de que esta decisión queda fuera de su competencia. Los médicos, conforme a la letra y espíritu de la ley, deben investigar la voluntad del fallecido, preguntar al personal sanitario que lo trató sobre si dijo algo al respecto antes de morir e incluso revisar entre sus efectos personales por si se encontrase algún escrito que aludiera a esta cuestión. La consulta a la familia debería ser en este sentido (pedirle su testimonio sobre lo que pudo dejar dicho el fallecido), y no en otro. Conforme a la ley, no podría negarse a la donación. Menos aún, si hubo consentimiento expreso por escrito. Aunque una manera bien simple de negarse es que cualquier miembro de la familia asegure que el fallecido no deseaba ser donante o que pensaba retractarse de su voluntad inicial de serlo. Lo habitual, de todos modos, es que prevalezca siempre la opinión de los familiares.

Muerte cerebral y parada cardiaca

Otra de las novedades del Real Decreto es que permite la obtención de órganos en caso de fallecimiento por parada cardiaca, mientras que anteriormente sólo en caso de muerte encefálica se autorizaba el proceso de trasplante. La muerte encefálica está definida por ley, y significa la ausencia de toda respuesta cerebral, de respiración espontánea y de reflejos cefálicos. Para confirmarla, deben realizarse las pertinentes pruebas médicas. Además, ha de ser certificada por tres médicos -un neurocirujano, un neurólogo y el responsable de la unidad hospitalaria donde haya ocurrido el deceso-, que no intervengan en trasplantes, con el fin de garantizar al máximo la objetividad.

Una de las razones de las negativas de los familiares es el miedo a que la persona pueda sufrir en el momento de la extracción, ya que aún no se tiene suficientemente claro el concepto de muerte encefálica. Estamos acostumbrados a asociar la parada cardiaca letal en una persona con su muerte definitiva, pero la posibilidad de mantener la circulación dentro del organismo de forma artificial una vez que la persona ha muerto (propia de la muerte encefálica) es más difícil de asociar con el fallecimiento. En la muerte por parada cardiorespiratoria, se aplica el art. 10.5 del Real Decreto, que contempla el procedimiento a seguir para obtener autorización judicial. El médico debe asegurar la preservación de los órganos, previa comunicación al juzgado. De este modo, se puede actuar con más rapidez.

El futuro de los trasplantes y tabla comparativa

A pesar de los éxitos conseguidos en el campo de los trasplantes, los expertos confían avanzar más en los próximos años. En nuestro país, las investigaciones se centran en dos aspectos:

Disminuir el rechazo. Se intenta reducir los efectos secundarios de los medicamentos inmunosupresores o antirechazo, para lo cual se está investigando el quimerismo (trasvase de células entre donante y receptor), lo que hace que el sistema inmune aprenda a convivir con el injerto.
Trasplante de nuevos órganos. El de intestino, indicado para casos de insuficiencia intestinal. Aunque ya se han realizado 260 operaciones en todo el mundo, este es el trasplante que presenta una menor supervivencia a largo plazo. El de islotes pancreáticos, en el que se seleccionaba las células productoras de insulina, que se encuentran en este órgano, en los islotes de Langerhans.

Trasplantes de órganos de animales o xenotrasplantes

Durante los últimos años, los órganos de cerdo se han convertido en un rayo de esperanza para las personas que necesitan trasplantes urgentes. Sin embargo, investigaciones recientes han puesto de manifiesto que los tejidos de estos animales pueden ser muy peligrosos. Al parecer, existe un alto riesgo de que este tipo de trasplantes pueda provocar infecciones virales en el cuerpo humano.

Anteriores estudios ya habían sugerido que las células porcinas contenían ciertos tipos de virus que podían representar un peligro para la salud humana. Los provirus se han descubierto en varias razas de cerdo, incluyendo algunas de las que se han criado específicamente para trasplantes en humanos. Además, los investigadores han comprobado que estos microorganismos infecciosos están presentes no sólo en los riñones de cerdo, sino también en el corazón y en el bazo. Ahora, el nuevo desafío de los científicos será desarrollar una técnica para eliminar estos provirus de sus tejidos.

El trasplante, paso a paso

Identificación del posible donante. Una persona fallece en la UVI de un hospital en situación de muerte encefálica o parada cardiorespiratoria. Se comprueba, mediante una historia clínica completa, que no padezca enfermedad trasmisible alguna.
Evaluación de los órganos. Si no hay contraindicacción para la donación, se realiza un análisis de los órganos -con ecografías, radiografías…- para comprobar cómo funcionan y determinar cuáles pueden trasplantarse.
Confirmación de la muerte encefálica o parada cardiorespiratoria. La muerte es certificada por tres médicos que no intervienen en trasplantes. Se mantiene, de forma artificial, la circulación sanguínea del fallecido.
Entrevista con la familia. El coordinador de trasplantes habla con la familia, se pone a su disposición para ayudarles en todo lo necesario y le plantea la posibilidad de donación, que a veces surge de los propios familiares. Si finalmente la familia accede, la autorización se hace por escrito. Después, el coordinador comunica a la Organización Nacional de Trasplantes que hay un posible donante.
Elección de receptores y equipo médico. Para seleccionar al posible receptor se siguen criterios clínicos (urgencia), inmunológicos (compatibilidad del grupo sanguíneo), antropométricos (tamaño), territoriales (se decide a qué punto de la geografía se debe enviar el órgano) y el tiempo que llevan en espera del trasplante los posibles receptores del órgano extraído.
Desplazamiento del equipo médico. Normalmente, un único equipo extrae e implanta el órgano al receptor. Sólo en algunos trasplantes de hígado, estas dos operaciones se hacen por equipos distintos.
Extracción y última valoración. El equipo extrae el órgano u órganos, y valora “in situ” su viabilidad, así como los problemas que pueden surgir al realizar las suturas arteriales. Hasta el momento del trasplante, el órgano es conservado en una solución preservadora, a 4 grados.
Preparación del paciente, del receptor del órgano. Se avisa al hospital en el que se encuentra el receptor de que el órgano es viable. Y se le informa sobre la hora de llegada del mismo, para que se inicie la preparación del paciente.
Realización del trasplante. Un equipo quirúrgico -compuesto por una media de tres especialistas para trasplante de corazón, dos para trasplante renal y cuatro para hígado- se encarga de efectuar la operación.

Testimonios sobre trasplantes

Francisco se sometió a un doble trasplante de hígado y riñón, después de dos trasplantes anteriores de riñón que su organismo rechazó.
Tras 14 años sometiéndose a diálisis cada 24 horas, a Francisco le trasplantaron un riñón que sólo aguantó 10 días, al cabo de los cuales se lo tuvieron que extirpar. Tres años después encontró un nuevo donante, y en esta ocasión el riñón trasplantado le duró 6 años, tras los cuales empezó a fallar, y, de nuevo, tuvieron que quitárselo. Posteriormente, le tuvieron que hacer un doble trasplante de riñón e hígado, éste último afectado de cirrosis, causada por los desniveles de potasio y urea, por las transfusiones de sangre, etc..
Cristóbal Salvador tiene 55 años y está trasplantado de riñón desde 1983 (el suyo es uno de los primeros trasplantes realizados con éxito en España). En los pasados Campeonatos Mundiales para Trasplantados celebrados en Hungría, en septiembre de 1999, obtuvo la medalla de bronce en la prueba de 5.000 metros, quedó 4º en 400 metros, y 6º en 1.500 metros. También ha sido medalla de bronce y de plata en los Juegos para Trasplantado de Barcelona 98. Seis maratones y pequeñas carreras populares completan su curriculum deportivo. Cristóbal reconoce que hasta hace 8 años nunca había practicado deporte. El trasplante que salvó su vida le inició en el deporte -atletismo, paracaidismo, hípica y senderismo-, que considera imprescindible para compensar la fuerte medicación que deben tomar todos los trasplantados de por vida.
Xabier Les Costa es otro trasplantado de riñón para quien el deporte es una manera de demostrar que los trasplantados no son diferentes a los demás. Xabier se trajo para España 3 medallas de oro de los XI Juegos Mundiales de Trasplante Sydney 97. Una en 100 metros, otra en 200 metros (donde, además, estableció un récord mundial) y la tercera en salto de longitud.
Cuando una enfermedad crónica afecta a órganos como el hígado, el corazón, los pulmones o los riñones, el paciente debe prescindir de muchas actividades, entre ellas el deporte. Sin embargo, una vez que ha recibido el órgano salvador, recupera la salud y, con ella, las fuerzas y el ánimo para realizar todo lo que antes de la operación estaba prohibido. En la actualidad, los beneficios del deporte son muy recomendables para que estos pacientes recuperen tono muscular y agilidad, y mejoren algunos marcadores metabólicos y funcionales (glucosa, presión arterial, colesterol,…). Además, gracias a la ciclosporina (un inmonosupresor para evitar el rechazo), la integración social y la competición deportiva de alto nivel es posible en la mayoría de los que han recibido un órgano.