A la recerca d’un tractament personalitzat

Trastorns de la conducta alimentària. A la recerca d’un tractament personalitzat

Més de 400.000 persones a Espanya pateixen un trastorn de la conducta alimentària (TCA), el 90% de les quals són dones. Per a aquestes, les eleccions al voltant de quan han de menjar, com i què són cada dia un desafiament, perquè un TCA és un trastorn mental que genera un comportament patològic en la ingesta d’aliments que de vegades està acompanyat d’una obsessió pel control del pes. Els factors que el desencadenen són múltiples i, si bé és cert que hi ha un fort component sociocultural, cada cop hi ha més estudis orientats a la recerca de les seves bases neurobiològiques. Gens, hormones, xarxes neuronals i alteracions cerebrals modulen i modifiquen els comportaments dels pacients. Avançar en aquest coneixement permet no només entendre els seus mecanismes, sinó també dissenyar estratègies de tractament més precises i personalitzades.

La punta de l’iceberg

Acostar-se als trastorns de la conducta alimentària és endinsar-se en un món extraordinàriament complex. Encara que sovint els hem vinculat a un context sociocultural marcat per determinats estàndards de bellesa, “en la seva aparició i manteniment intervenen moltíssims altres factors”, explica la psiquiatra Marina Díaz Marsá, responsable de la Unitat de TCA de l’Hospital Clínic San Carlos (Madrid). “El primer que cal entendre és que aquests trastorns són una manera de gestionar un malestar profund que ve d’un altre lloc. La societat, efectivament, et torna la idea que qui és prim és feliç, però la persona amb TCA, com que té un malestar que ve d’un altre lloc, entén que potser el pot alleujar sent prima. Ser prim és la punta de l’iceberg de causes profundes que ocorren per sota i això és el que cal tractar”, analitza Díaz. El tipus de “causes profundes” que subjauen en el pacient està marcat per una sèrie de factors i conèixer-los ens ajudarà a definir com s’ha d’abordar el tractament del pacient.

Desregulació de les emocions

Un element clau que es presenta en les persones amb un trastorn de la conducta alimentària és l’alteració en la regulació de les emocions. És a dir, tenen dificultat per a reconèixer emocions i controlar-les en situacions d’estrès. “Aquests pacients estan immersos en un món poc acollidor, on el que és agradable ho és menys i el que és desagradable es potencia. La conducta alimentària anòmala estaria encaminada a regular aquests estats emocionals adversos”, explica Marina Díaz.

Aquest descontrol emocional està relacionat amb disfuncions en el sistema nerviós, que poden ser genètiques o fruit de situacions estressants. Per exemple, pot tenir l’origen en una alteració de l’eix hipotàlem-hipòfisi-suprarenal, que és l’eix del nostre organisme que s’ocupa de la nostra resposta a l’estrès.

També pot ser degut a alteracions d’algunes àrees del cervell. Per exemple, en l’anomenat “nucli putamen”, la part central del cervell que s’encarrega del control de la conducta i la regulació de les emocions. “Poden ser alteracions tant en la forma –el volum d’aquest nucli és més petit en pacients amb símptomes de bulímia– com en la funció, ja que en les pacients més impulsives hi ha una disfunció en les àrees prefrontals del cervell que s’ocupen del control de les emocions”, explica Marina Díaz.

Alteracions en el sistema immunitari

Últimament també s’ha començat a investigar l’alteració, en persones amb trastorns de la conducta alimentària, de diferents paràmetres inflamatoris i de l’estrès oxidatiu. “Podríem pensar que aquesta disfunció inflamatòria podria ser deguda a alteracions en la nutrició durant la malaltia. Però hem fet estudis en pacients diagnosticats recentment i ja des de l’inici s’hi observa una disfunció del sistema inflamatori”, comenta Díaz Marsá.

Però aquest mal funcionament és diferent entre les diverses patologies. “Hem vist que els paràmetres inflamatoris que augmenten en l’anorèxia nerviosa restrictiva són diferents dels que s’incrementen en pacients amb atipades i conductes de purga (bulímia). La neurobiologia sempre tendeix a separar les pacients amb conductes restrictives de les d’afartaments i les conductes de purga, perquè tenen alteracions diferents en la funció i en la forma”, resumeix.

Personalitat i temperament: un component genètic

“Les persones que presenten un trastorn de la conducta alimentària tenen nivells més alts d’ansietat i pors, eviten situacions estressants i solen mostrar una capacitat baixa per a fer plans a llarg termini”, explica l’experta. “Les persones amb anorèxia, a més, tenen un temperament amb una persistència elevada; és a dir, insisteixen en conductes fins i tot malgrat les conseqüències negatives, mentre que els qui presenten conductes bulímiques solen tenir una impulsivitat elevada”, assegura la psiquiatra Marina Díaz.

Les investigacions suggereixen que modulant els trets de personalitat es milloren també els símptomes d’aquests trastorns. I aquí és clau entendre que el temperament és heretat i que, per tant, hi ha bases genètiques per a aquests trastorns. “Sobre aquesta base de vulnerabilitat genètica i heretable, s’han de donar factors que facilitin l’aparició del trastorn. Però, així mateix, en relació amb el temperament s’està estudiant el paper de la serotonina, un neurotransmissor del sistema nerviós central relacionat amb la gana i el plaer. S’ha vist que les pacients que presenten més impulsivitat tenen dèficit de serotonina”, destaca Díaz. En aquest sentit, s’ha aprovat l’ús dels fàrmacs coneguts com a inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) tant per a l’anorèxia –com una forma de prevenció en pacients en remissió–, com per a la bulímia, en aquest cas com un tractament específic i a dosis més elevades que les que es fan servir en la depressió.

Oxitocina i empatia

Les persones amb trastorns de la conducta alimentària també tenen alteracions quan interactuen amb l’entorn, en la capacitat d’entendre l’altre i el món. “Per exemple, els pacients que tenen conductes de purga i afartaments pateixen una hipersensibilitat al rebuig. Veuen rebuig on no n’hi ha, ho experimenten erròniament i el món se’ls fa més advers”, repassa Díaz.

Aquestes disfuncions en la cognició social s’han anat relacionant amb els nivells d’oxitocina, una hormona que determina la capacitat empàtica, d’inclinació, d’entendre els altres. “En moltes pacients amb aquestes conductes, l’administració d’oxitocina millora la cognició social i redueix el nombre de calories ingerides en 24 hores. Els resultats encara no són determinants, però aquí podria haver-hi una línia d’estudi i de tractament en un futur. De moment, l’oxitocina encara no té indicació per al seu ús en TCA”, exposa.

Les noves recerques

Avui dia continuen fent-se recerques més enllà de la neurobiologia, treballs que se centren en factors hormonals o que posen el focus en la sacietat o la ingesta. Així, els últims cinc anys ha començat a estudiar-se l’activació i desactivació d’unes neurones, conegudes com AgRP, que governen l’impuls de menjar i els senyals de gana i sacietat. Malgrat que els estudis s’han fet en ratolins i encara no han fet el salt a recerques en humans, es pensa que la manipulació d’aquestes neurones podria arribar a servir per a restablir patrons alimentaris normals.

En aquest sentit, Díaz Marsá corrobora que hi ha moltes línies d’investigació. “El problema que ens trobem és que de vegades és difícil diferenciar un trastorn de la conducta alimentària d’altres relacionats amb la sacietat i la ingesta, de tenir més gana o menys”, assenyala.

Un canvi en la psicoteràpia

A mesura que s’avança en les bases neurobiològiques dels trastorns de la conducta alimentària es comprèn millor la complexitat que tenen i, també, que hi ha molts factors sobre els quals es pot intervenir. Es tracta d’oferir teràpies dirigides a la regulació emocional, a la cognició social, a la rehabilitació neurocognitiva, a reparar el vincle, la inclinació… “Totes les troballes, al final, fan canviar la forma de psicoteràpia. T’adones que el tractament cognitivoconductual (combinació de teràpia psicològica, educació sobre alimentació, supervisió mèdica i, algunes vegades, administració de fàrmacs) es queda molt curt i no és eficaç, sobretot en les pacients adultes”, comenta la responsable de la Unitat de TCA de l’Hospital Clínic San Carlos.

Aquestes bases, així mateix, permeten el desenvolupament de línies de tractament farmacològic. “El diagnòstic ens pot ajudar a identificar si necessitem un fàrmac o un altre. En definitiva, una ajuda perquè la psicoteràpia sigui més eficaç”, afegeix Díaz.

En fases més incipients es troben les investigacions en genòmica, ja que s’estan desenvolupant estudis per a identificar els gens que participen en el desenvolupament dels trastorns de la conducta alimentària. És a dir, anar encara més lluny, esbrinar si aquestes disfuncions neurobiològiques estan propiciades per un gen o més. L’estudi es desenvolupa en tres fases: descobrir gens associats a aquests trastorns; fer servir models animals en què es mutin o se silenciïn aquests gens, i, a partir d’aquí, buscar fàrmacs que puguin modificar les conductes alimentàries.

Finalment, la doctora Díaz Marsá ens parla de la paciència i de l’esperança. “És un procés costós, els pacients han d’estar com a mínim cinc anys en tractament, però és possible sortir-se’n, es pot portar una vida absolutament normal”, finalitza.