Muller: estróxenos e depresión
Un dos achados máis documentados da psiquiatría é que as mulleres sofren máis depresión que os homes. Exactamente, segundo a última enquisa europea de Saúde en España, a prevalencia dos trastornos depresivos nas mulleres duplica á dos homes: 7,1 % fronte ao 3,5 %. Ademais, os casos son máis graves. Por cada caso de depresión severa en homes, calcúlanse 3,5 entre as mulleres. Estas diferenzas suscitaron nos investigadores unha imperiosa necesidade de buscar respostas: por que ocorre? Que fai que o sexo feminino sexa máis susceptible a padecer esta enfermidade?
O dobre en mulleres que en homes
Marina Díaz Marsá, vogal da Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, destaca que a depresión é unha enfermidade multifactorial na que o factor biolóxico e ambiental teñen que confluír. “É dicir, que ten que darse unha vulnerabilidade biolóxica (causas hormonais e xenéticas) e logo tamén existen outros factores psicosociais e ambientais que actúan sobre ela. Pero dentro desa vulnerabilidade biolóxica hai unha certeza: a prevalencia na muller é o dobre que nos homes”, explica a psiquiatra. O curioso é que, antes de cumprir os 12 anos, as posibilidades que ten unha nena de sufrir esta patoloxía é a mesma que a dun neno, polo que algo debe ocorrerlles ás mulleres a partir desa idade para que se dobre a incidencia.
“Coincide exactamente coa chegada da primeira menstruación”, aclara a psiquiatra. “Durante a infancia e antes do inicio da adolescencia, ámbolos sexos comparten estatística. Pero a prevalencia duplícase a partir de entón, cun pico de inicio do trastorno depresivo cando a muller ten 40 anos, e vólvese a igualar ao ceder a produción de estróxenos. Por tanto, ten que ver, entre outros factores, co ciclo reprodutivo, xa que o período de maior risco de padecer depresión na muller é paralelo á súa vida reprodutiva, desde a puberdade ata a menopausa”, relata Díaz Marsá.
Aínda que a depresión en maiores segue sendo máis prevalente nas mulleres, esta diferenza vaise estreitando coa idade e iguálase a partir dos 85 anos. Este é un rango de idade no que o desenvolvemento dun episodio depresivo xa non ten nada que ver coas hormonas, senón que inflúen a deterioración cognitiva, as enfermidades crónicas e, sobre todo, o apoio social que teña a persoa maior.
- É a principal hormona sexual feminina e encárgase do paso de nena a muller –crecemento das mamas e do pelo pubiano e inicio da menstruación–. Os homes tamén a teñen, aínda que nunha cantidade moito máis baixa que as mulleres. A súa función é regular o ciclo menstrual, preparar o útero para a fecundación e manter os embarazos, pero tamén axuda a fortalecer os ósos das mulleres e dos homes.
- Os diferentes tipos de estróxeno (estradiol, estrona e estriol) son segregados nos ovarios, no corpo lúteo da placenta (cando hai embarazo), no fígado, no córtex adrenal (glándulas suprarrenais), no tecido adiposo (graxa) e no cerebro.
- Os niveis de estróxeno marcan a vida fértil dunha muller e comezan a subir cando aparece a primeira menstruación, e vanse incrementando durante todo o período no que a muller vai madurando sexualmente ata alcanzar o seu pico máximo, que coincide coa década dos 20, a época máis fértil da muller. Neste período os niveis de estróxenos están ao máximo, pero, aproximadamente aos 35 anos, os niveis comezan a decaer e, con iso, a fertilidade da muller, ata chegar á perimenopausa-menopausa (que pode ocorrer entre os 45-55 anos), cando seguen caendo de forma máis acusada ata que o fan drasticamente na posmenopausa.
Un baile hormonal
Segundo os resultados dun estudo publicado o ano pasado na revista científica The Lancet, en 2020 diagnosticáronse 53 millóns de trastornos depresivos, 35 deles en mulleres. Ademais, estímase que unha de cada cinco padecerá depresión ao longo da súa vida. Desde que se descubriu a hormona do estróxeno en 1923 e se descifrou a súa participación na menopausa, os médicos xa seguían a pista desta hormona e a súa posible vinculación con esa maior prevalencia de estados depresivos nas mulleres. Con todo, non foi ata a década dos oitenta do século pasado cando, grazas aos resultados de varios estudos lonxitudinais que seguiran a un amplo grupo de mulleres durante anos, se comezou a comprender mellor o papel que as hormonas xogan durante o climaterio.
Antes destes informes científicos, os especialistas pensaban que, durante os anos previos á retirada definitiva da menstruación, os niveis de estróxenos ían diminuíndo aos poucos ata case desaparecer (non desaparecen de todo). Pero agora sábese que este proceso non é precisamente algo paulatino, senón que é unha etapa de turbulencias hormonais na que os picos de estróxenos flutúan bruscamente. Así pois, non é unicamente o descenso dos estróxenos o que provoca esa maior prevalencia, senón tamén a forma na que os seus niveis se descontrolan durante os anos previos ao cesamento da función ovárica.
No argot médico, menopausa fai referencia a un só día –o último día de regra–, aínda que se diagnostica cando pasou un ano enteiro sen menstruación. Por iso, cando se fala das sufocacións, da irritabilidade e da perda da libido, todos os síntomas asociados ao comezo do climaterio, en realidade estamos ante un período de transición entre a época fértil e a perda completa da función ovárica que se denomina perimenopausa. “A perimenopausa comeza aproximadamente entre os 45 e 50 anos, catro ou cinco anos antes da retirada do período, e é unha época na que se produce unha maior flutuación hormonal estroxénica, de forma que os picos, é dicir, a diferenza entre os niveis estroxénicos máis altos e os máis baixos, é moi grande. Isto provoca un baile hormonal que fai que este período sexa un dos de maior risco de depresión para a muller”, explica Marina Díaz.
Unha hormona ligada ás emocións
O normal nunha muller na súa etapa fértil é que teña uns niveis de estradiol (principal forma do estróxeno) de entre 30 a 400 picogramos por mililitro (pg/ml) e, despois da menopausa, de entre 0 a 30 pg/ml. Na perimenopausa pódense observan niveis altos que non corresponden á idade da muller (45-50) e que indican unhas flutuacións relacionadas cos últimos anos da retirada definitiva do período e coa aparición de certos cambios emocionais.
Como destaca Pascual García Alfaro, xinecólogo responsable da Unidade de Menopausa de Dexeus Mujer, “estímase que ata un 75 % das mulleres pode presentar leves síntomas emocionais nalgún momento durante os seus ciclos menstruais”. Tamén durante o embarazo e o posparto, xa que, ademais de factores psicolóxicos como o cambio da imaxe corporal, cambios no estilo de vida familiar e laboral ou adaptación ao neonato, prodúcense importantes variacións hormonais.
“Todo iso vai influír nestes cambios emocionais. Pero o que ocorre na perimenopausa é diferente, xa que estas subidas e baixadas vólvense máis extremas”, lembra Alfaro. Por iso, e aínda que se sabe que a puberdade pode estar asociada cos primeiros episodios de depresión na muller, o maior risco de depresión adoita ocorrer durante o período de posparto —máis dun 10 % das nais sófreo— e durante a perimenopausa, cando a presenza de síntomas depresivos se dispara: entre o 45 e o 70 % das mulleres sófrena nesta etapa.
Como afecta o cerebro
Este feito débese a que as hormonas sexuais están intimamente ligadas ao sistema nervioso central e, por tanto, inflúen na sinapse e no funcionamento do cerebro. “O estróxeno –pero tamén outras hormonas, como a proxesterona e a oxitocina– pode modular o funcionamento de diferentes neurotransmisores; entre os que se atopa a serotonina, que ten un papel clave na regulación emocional e afectiva e no comportamento”, explica a psiquiatra Marina Díaz Marsá. Para ter un estado de ánimo estable, necesítase ter unhas concentracións estables deste neurotransmisor, polo que un descenso da cantidade de hormonas producidas polo corpo, as flutuacións intensas ou a diminución dos niveis estroxénicos poden modificar os niveis de serotonina e contribuír ás variacións do estado de ánimo.
As rexións do cerebro e as súas funcións proporcionan un mapa dos circuítos neuronais regulados polo estróxeno. Isto pode explicar a variedade de síntomas que poden xurdir durante a perimenopausa.
- Córtex prefrontal. Función executiva e expresión da personalidade.
- Prosencéfalo basal. Aprendizaxe e memoria.
- Amígdala. Emoción e motivación.
- Hipotálamo. Regulación da temperatura, do sono, da enerxía, do equilibrio e da inxestión de alimentos.
- Tálamo. Integración sensorial.
- Hipocampo. Procesamento da información e memoria a curto prazo.
- Núcleos da rafe. Aquí sintetízase e flúe a serotonina. Afecto e estado de ánimo.
- Locus cerúleo. Atención, excitación e ansiedade.
- Xiro do cíngulo posterior. Rede de modo predeterminado, memoria de traballo e preparación de tarefas.
Síntomas que dan a voz de alarma
Sábese, pola realización de certos estudos, que as mulleres que durante a súa etapa fértil tiveron episodios de forte ansiedade ou sentimentos de máis tristeza nos días previos á súa menstruación (síndrome premenstrual), teñen máis posibilidades de padecer depresión na perimenopausa, do mesmo xeito que aquelas que sufriron unha depresión posparto ou que teñen un historial xenético (se a súa nai tamén a sufriu). “Tamén se sabe que un bo soporte sociofamiliar, a satisfacción laboral e a existencia dunha parella positiva e solidaria poderían servir como factor de protección, particularmente nas mulleres vulnerables”, explica Marsá.
Detectar a tempo unha depresión é esencial, con todo, a miúdo pasa desapercibida na consulta de atención primaria ou en xinecoloxía. Na maioría das ocasións, estas mulleres consideran que eses sentimentos non forman parte de ningunha patoloxía, senón da vida cotiá que lles tocou vivir, e por iso tardan en pedir axuda. “Hai que aceptar que existe malestar na vida cotiá. Entender que non todos os días da nosa vida poden ser igual de felices, que na vida hai momentos de alegría e tristeza e que a tensión é fundamental para tirar para adiante. Pero hai síntomas que dan a voz de alarma”, conta Marsá. A psiquiatra enumera a alteración do sono, a perda de apetito, a falta de enerxía e de concentración, a irritabilidade, o sentimento de impotencia, ansiedade, frustración, culpabilidade, a sensación de baleiro e de que xa non se goza como antes, a instalación do pesimismo ou da tendencia ao illamento social. “Se polo menos cinco ou máis destes síntomas persisten no tempo –máis de dúas semanas–, xa podemos falar de depresión, unha enfermidade grave que non se pode banalizar”, indica a profesional.
Como se trata a depresión?
A depresión é multifactorial, ningunha depresión está motivada só pola caída de estróxenos. Por iso, a depresión diagnosticada trátase na consulta dun psiquiatra con antidepresivos ou terapia, dependendo da gravidade. Se a muller ten moitos síntomas menopáusicos e o seu xinecólogo o considera oportuno, pode receitar a terapia substitutiva hormonal, pero só para aliviar síntomas, e nunca tratará a depresión no caso de que xa estea instaurada.
Este tratamento hormonal con estróxenos e proxesterona non está indicado para todas as mulleres. A pesar dos efectos do estróxeno artificial para mellorar o estado de ánimo da muller menopáusica, o seu uso segue sendo controvertido. Un estudo descubriu hai 20 anos que esta terapia hormonal aumentaba o risco de cancro de mama, ataques ao corazón e accidentes cardiovasculares. “Non é algo que se receite na consulta do psiquiatra, pero pode ser unha opción para tratar os síntomas da menopausa –sufocacións, sudacións, cambios no estado de ánimo, irritabilidade e mala calidade do sono– se así o considera o xinecólogo, xa que tampouco está indicado para todas as mulleres. Aínda que hai que ter en conta que este tratamento só tratará os síntomas da alteración hormonal, pero nunca substituirá o tratamento contra a depresión”, matiza Marina Díaz Marsá. “En casos dun trastorno de depresión maior, polo xeral, a primeira liña de tratamento sempre serían os inhibidores selectivos da recaptación de serotonina, polo seu efecto antidepresivo. A psicoterapia pode ser un complemento ao tratamento, aínda que nalgúns outros casos podería constituír o tratamento de inicio”, explica Pascual.
Segundo a Organización Mundial da Saúde (OMS), o sexo condiciona de forma directa as experiencias que vive una persoa, por iso, a perspectiva de xénero é importante na saúde en xeral, pero en especial na mental. Analizar as causas que provocan a depresión nos homes e nas mulleres servirá para dar cun diagnóstico temperán e impedir que este sentimento profundo de tristeza e ansiedade se volva crónico. En definitiva, salvará vidas.
Cada muller é un mundo e non todas experimentan estas fases. Algunhas pasan da premenopausa á menopausa sen experimentar os síntomas. Pero, xeralmente, estas son as etapas.
- Perimenopausa. Período que comeza de catro a cinco anos antes da retirada da regra. Marca o final dos anos reprodutivos dunha muller. A idade media de aparición sitúase a partir dos 45. Pode haber máis ou menos regras irregulares e as flutuacións hormonais (subidas e baixadas dos niveis de estróxeno) ocasionan síntomas como sufocacións e sudacións, trastornos do sono, irritabilidade, depresión e sequidade vaxinal.
- Menopausa. No argot médico é o día da última menstruación, aínda que se diagnostica 12 meses despois da súa desaparición. Nesta fase, os niveis de estróxenos continúan baixando. A idade media sitúase nos 51 anos.
- Posmenopausa. O período que transcorre tras eses 12 meses sen regra. Son anos nos que os estróxenos caen drasticamente e que dura ata a terceira idade (65 anos). Durante estes primeiros anos aínda se poden presentar síntomas, pero son máis tratables e irán estabilizándose e desaparecendo.