La lluita contra el càncer, una batalla desigual
Si atenguéssem només les xifres, seria fàcil concloure que el càncer, amb les seues més de 200 manifestacions clíniques associades, continua sent una de les malalties més devastadores. I no ens faltaria raó. Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), cada any moren al món 7,6 milions de persones dels dos sexes. Als països desenvolupats és la segona causa de mort i, a tot el món, cada any contrauen la malaltia entre 20 i 25 milions de persones.
Les estadístiques espanten. Als Estats Units, un dels pocs països que porta un control raonablement estricte de l’impacte de la malaltia, s’estima que al llarg del 2007 s’hauran diagnosticat un milió i mig de nous casos. D’aquests, una tercera part hauran mort enguany mateix, en la majoria, gairebé en el 90% dels casos, per l’extensió de la malaltia a òrgans distants, la tan temuda metàstasi. El cost associat suma 70.000 milions d’euros si es comptabilitza el tractament i l’estada hospitalària. I ni més ni menys que 120.000 milions d’euros si es consideren els costos indirectes en forma de pèrdua d’hores laborals i de productivitat deguda a la mateixa malaltia i a una mort prematura. Els costos, que a Espanya suposen uns 3.900 milions d’euros anuals, s’incrementarien de forma notable si es tingués en compte el temps que familiars i amics dediquen al malalt de càncer i l’impacte emocional que causa en l’entorn en forma de les anomenades patologies del cuidador (dolors musculoesquelètics, depressió, fatiga, estrès).
El que amaguen les xifres
Però no tot són números en la lluita contra el càncer. Els últims quinze anys, en gran part a causa de l’avanç en tecnologies dedicades a la investigació genètica, s’ha aconseguit un salt qualitatiu més que esperançador. Tot i que la quimioteràpia continua utilitzant el seu arsenal convencional, l’aparició de nous productes i un millor coneixement de les bases bioquímiques que regeixen la cèl·lula cancerosa han permès abordar la malaltia amb tractaments més selectius i menys tòxics per al pacient. I, el que és més important, amb millors resultats. Aquestes millores s’han donat en quatre de les àrees essencials de la lluita contra el càncer: en la detecció precoç i el diagnòstic de les diverses patologies oncològiques, en les opcions quirúrgiques, en la radioteràpia i en la quimioteràpia.
Encara que puga semblar el contrari, la cirurgia manté un lloc preeminent entre les opcions de l’equip mèdic que atén un malalt de càncer. Però l’impacte psicològic i físic d’abans, motivat en bona mesura pel caràcter mutilador de les diverses tècniques quirúrgiques, s’ha reduït enormement. En primer lloc, perquè la generalització dels programes de detecció precoç per a les principals formes de càncer permet detectar tumors en un estat menys avançat, fet que facilita una cirurgia menys agressiva. En segon lloc, perquè l’ús previ de fàrmacs abans de l’acte quirúrgic aconsegueix, en una proporció important de casos, reduir la grandària del tumor fins a convertir-lo en “operable”.
La cirurgia, en combinació amb els fàrmacs i la radioteràpia, tendeix a ser menys invasiva i, per tant, més conservadora. A això ha contribuït el desenvolupament de l’endoscòpia, la laparoscòpia o tècniques no ablatives com la crioteràpia, la radiofreqüència, l’electròlisi o la quimiohipertèrmia, totes indicades com a estratègia pal·liativa, teràpia o complement de la intervenció quirúrgica convencional.
La raó que la cirurgia continue sent l’opció principal per al tractament inicial de moltes formes de càncer es deu, en part, a l’ús de teràpies neoadjuvants que, amb la combinació de radioteràpia i quimioteràpia, aconsegueixen reduir la massa del tumor abans de l’extirpació quirúrgica. S’estima que el 50% dels pacients oncològics al món reben radioteràpia en algun moment del tractament de la malaltia.
El gran obstacle per a aplicar radioteràpia és que requereix d’una planificació a llarg termini, a més de disposar d’especialistes mèdics, físics i tècnics. Ells són els encarregats d’administrar, d’acord amb l’equip d’oncòlegs, radiacions ionitzants per eliminar les cèl·lules canceroses que formen el tumor i, al mateix temps, “netejar” els teixits sans sobre els quals s’assenta.
L’eficàcia de la radioteràpia ha millorat substancialment gràcies a l’ús de la tecnologia d’imatges, que permet veure millor on està el tumor i quins són els seus límits. La ressonància magnètica nuclear, les tècniques d’imatge en tres dimensions i, més recentment, la tomografia per emissió de positrons (PET), amb la qual és possible visualitzar les zones del cos amb activitat tumoral, han contribuït a millorar els resultats.
La nova cara de la quimioteràpia
L’aparició d’un tumor maligne, que representa gairebé dos centenars de malalties amb característiques pròpies, depèn en essència d’una mutació en el codi genètic contingut en el nucli d’una cèl·lula que, generalment, es dóna a l’atzar. Encara que hi ha un cert pes de l’herència, avui se sap que una alteració no corregida per l’organisme mateix en algun punt de la llarga cadena d’ADN, ja siga pel mateix procés de divisió cel·lular o bé per l’efecte d’un tòxic o una radiació, pot causar que la cèl·lula deixe de comportar-se amb normalitat i adquirisca trets malignes.
En última instància, aquestes alteracions acaben depenent del tipus de cèl·lula responsable (no és el mateix una cèl·lula de la pell que una del pulmó) i del perfil genètic del tumor en cada pacient. És un procés que es caracteritza per una individualització extrema que provoca que la resposta als tractaments varie d’una persona a una altra i, òbviament, entre una forma de càncer i una altra.
El descobriment d’alteracions moleculars i genètiques comunes en diverses formes de càncer ha permès, però, el desenvolupament d’una nova generació de fàrmacs que, a diferència de la precedent, no persegueix destruir les cèl·lules en si, sinó bloquejar les vies essencials que caracteritzen la cèl·lula tumoral. Els investigadors parlen de sis capacitats bàsiques: dividir-se il·limitadament, envair teixits localment i a distància (metàstasi), crear nous vasos sanguinis per obtenir oxigen i aliment (angiogènesi), evitar la pròpia mort (tota cèl·lula normal està dotada d’un programa que li assenyala quan ha de morir), produir factors hormonals de creixement i evadir factors que n’inhibeixen el creixement. Cada una d’aquestes capacitats, de les quals les cèl·lules canceroses depenen vitalment, aporta informació clau per al desenvolupament de nous fàrmacs.
Aquesta aproximació, anomenada racional, ha donat com a fruit una desena de fàrmacs de nova generació que ja estan al mercat, a més de mig centenar de molècules degudament acreditades que mostren algun tipus d’activitat antitumoral i que es troben en fases avançades d’estudi. 500 molècules estan en llista d’espera en fases diferents d’investigació preclínica (anterior a l’assaig en pacients reals), i s’estima que el 10% d’aquestes poden tenir èxit.
A això cal sumar els fàrmacs que constitueixen la quimioteràpia convencional. Entre d’altres, els agents alquilants (actuen directament sobre l’ADN de la cèl·lula tumoral per impedir que continuen reproduint-se), les nitrosourees (interfereixen en els mecanismes de reparació de l’ADN), els antimetabolits (es busca alterar l’estructura de la cèl·lula), els antibiòtics antitumorals (alteren la membrana cel·lular i bloquegen la divisió) o els inhibidors mitòtics (capaços de frenar la divisió cel·lular).
El nou arsenal preveu atacar components molt concrets de la maquinària molecular que sosté la viabilitat del tumor. Entre els fàrmacs que han aconseguit un èxit recognoscible destaquen el Gleevec, basat en el coneixement d’un gen específic que quan s’altera provoca leucèmia mieloide crònica; l’Herceptin, un anticòs monoclonal que interfereix en l’acció de l’oncogèn HER2, amplificat en aproximadament un 15% de tumors de mamella; el Tarceva, que té com a diana l’oncogèn EGFR en el càncer de pulmó dels no fumadors; l’Erbitux, amb la mateixa diana en el càncer de còlon; i l’Avastin, contra els vasos sanguinis dels tumors de còlon i de recte.
L’ús de fàrmacs convencionals i els sorgits dels nous enfocaments en investigació bàsica està donant lloc a la combinació de diversos principis actius. Aquestes propostes estan demostrant efectes sinèrgics sobre diverses formes de càncer amb millores notables en els índexs estadístics de supervivència, període lliure de malaltia i qualitat de vida.
Objectiu: frenar les metàstasis
El 90% de les morts atribuïdes al càncer es deuen a l’expansió de la malaltia cap a òrgans i teixits distants que resulten essencials per a la vida. Però fins dates molt recents no se sabia quasi res del seu comportament i de les claus que fan possible que una cèl·lula migre d’un tumor primari per provocar-ne un altre en un punt de compromís vital. Els treballs de l’investigador català Joan Massagué a Nova York, però, estan permetent aclarir part d’aquest comportament.
En estudis recents, Massagué ha descobert l’existència de gens específics que expliquen com la cèl·lula escapa del tumor original i s’obre pas a través dels capil·lars per arribar al torrent sanguini, resistir l’envestida del sistema immune i, de nou, travessar els vasos sanguinis per fixar-se en un òrgan distant. Aquí es fa un buit per niuar i formar un nou tumor.
Massagué entén que el procés està regit per l’activació d’un paquet de gens, molts dels quals ja coneguts, que podrien ser específics per a cada tipus de tumor, encara que els seus efectes siguen semblants. El descobriment està facilitant que es desenvolupen estudis específics que associen fàrmacs ja coneguts amb perfils genètics. Investigacions preliminars estan donant respostes esperançadores.
Tecnològicament ja és possible dissenyar aquest vehicle, també denominat “minisubmarí”. Es tracta d’unir àtoms capaços de resistir les condicions fisiològiques i, al mateix temps, d’incorporar el principi actiu del fàrmac. La cèl·lula cancerosa s’identifica per hipertèrmia (diferència de temperatura). El sistema s’activa mitjançant l’ús de tècniques de camps magnètics específics.