Osasun aseguru pribatuak

Neurrirako osasun zerbitzuak, ordainduz gero

Sistema pribatuen abantaila eta eragozpenak
1 iraila de 2005
Img informe

Neurrirako osasun zerbitzuak, ordainduz gero

/imgs/20050901/informe.jpg Lanbide liberala duen klase ertain edo hortik goraxeagoko heldua, bai sendagilearengana joatean, bai ospitaleratua izan behar duenean ere, erosotasuna lehenetsi eta espezialista hautatzeko aukera biziki baloratzen duena: hori da, gutxi asko, osasun aseguru pribatuetako bezeroaren profila. Espainian, populazioaren %17k (zazpi bat milioi pertsonak) osasun-artapen pribatuko asegurua dute kontratatua, Aseguru Erakunde eta Pentsio Fondoen arteko Ikerkuntza Kooperatiboak emaniko datuen arabera.

Gizarte Segurantzari dagozkion osasun zerbitzuen saturazioa, Espainian hautematen den bizi mailaren gorakada eta pixkanaka aldatuz doan pentsamolde berria (osasun munduarekin zerikusia duen guztiari ematen zaion garrantzia areagotu duena, hain zuzen) osasun sistema pribatuaren, hots, goraka datorren negozio horren arrazoi nagusiak dira: 2004 urtean horrelako polizen kontratazioa, aurreko urtekoaren aldean %4 igo zenez, aseguru konpainien sektorerik bideragarrienetako bat izan zen.

Medikuntza pribatuak hainbat poliza mota eskaintzen dituen arren, denetan zabalduena -merkatuko kuotaren %86 berea duela- lurralde nazionalean eta atzerrian zerbitzuak baliagarri dituen osasun artapen osoa da (famili sendagilea, espezialistak, etc.), konpainiako koadroetako sendagileak norberak hauta ditzakeenean. Ginekologia, pediatria eta traumatologia dira osasun sistema pribatuko erabiltzaileek gehien eskatzen dituzten espezialitateak. Hauek ez ezik, bestelako prestazioak ere ematen dituzte aseguru pribatuek, hala nola ospitaleko artapena, ebakuntzak, larrialdietako zerbitzuak, erditzeak, azterketak, miaketak, tratamenduak, medikuntza orokor eta espezializatua, etxez etxeko artapena, etab.

Bertsolariak zioen modura, ordea, “oro ez da urre”: osasun artapen pribatuko konpainiak negozio bila dabiltzan enpresa baizik ez direnez, asegurua hitzartu nahi duenari berebiziko osasunaren jabe izatea exijitzen zaio: bezeroari baietza eman aurretik sekulako osasun azterketa gainditu behar du, onartua izango bada. Etorkizun hurbilean osasun arazorik izan daitekeen susmorik ñimiñoena agertuta, paziente hori ez da bezero bihurtuko: gaixotzeko aukerak dituen pertsona ez da konpainientzako bezero egokia.

Kontratu horien beste alderdi ezezagun samarra, beraiek aplikatzen duten hutsaldia da: polizako estaldura batzuk ez dira ematen hasiera-hasieratik, osasun sistema pribatuaren abantailez berehala onuradun izan nahi duten bezeroei saihets egiteko helburu argiarekin, alegia. Atera ahal izango diote zukurik sistema horri baina, hori bai, erabiltzaile “bihurriak” ez direla tarte batez frogatu ondoren.

Hautatzean asmatzea
  • Osasun asegururik kontratatu aurretik, irakurri arreta osoz baldintzak eta prestazioak. Segurtatu hitzartu dituzun zerbitzuek zure beharrak betetzen dituztela.
  • Hartu paper muturra eta arkatza eta kalkulatu ondo. Prima hilero kostatzen denaz gainera, kalkula ezazu nolako maiztasunez joan ohi zaren sendagilearengana eta kontsulta bakoitza zenbat kostatzen zaizun.
  • Irakurri arreta osoz polizetako letra txikia. Erreparatu bereziki ezbeharrengatiko balizko errekarguei edo kontratuaren baliogabetzeari, prozesuko eta urteko estaldura-mugei, hutsaldiei, larrialdietan baliogabetzeko posibilitateei, adin handietan poliza deuseztatzeari eta estaldura geografikoari.
  • Egiaztatu espezialista berarekin kontsulta-murriztapenik ez dagoela.
  • Egiaztatu konpainia horrek ba ote daukan sektorean eskarmentu luzerik, sendagile- eta klinika-aukera zabalik aseguratuaren eskura, konpainiaren beraren kontsultategirik eta, larrialdi kasuetarako, mundu zabalean artapenik.
  • Jakin ezazu hitzarturiko zentroak kalitatezkoak diren, ostalaritza alorrean ez ezik, artapen, instalazio eta osasun ekipamenduei ere dagokienez.
  • Eska ezazu sendagileen zerrenda eta errepara ezazu bakoitzak non daukan kontsulta: zure etxetik oso urrun baldin badaude, oso litekeena da behin baino gehiagotan, nagiak galarazita, medikuarengana ez joatea.

Emakumeak eta zaharrak, gehien ordaintzen dutenak

Aseguru konpainia horietako primak ez dira pertsonaren arabera egokitzen, taldeen arabera baizik. Adina, bizitokia, sexua eta beste hainbat ezaugarri aintzat hartuta, konpainiek estatistikak egin eta hortik ateratako datu-multzo jakinetan egokiarazten dira talde horiek. Ugaltzeko adinean dagoen emakumea izatearren, adibidez, 30 urteko andreak hilean prima bera ordainduko du, seme-alaben ama izan edo ez izan, hau da, polizako estaldura jakin batzuk (ginekologia, esate baterako, kasu honetan) maiz erabiltzen baditu edo behin ere erabiltzen ez baditu.

/imgs/20050901/embara.jpg Aseguratuaren adinari dagokionez, zenbat eta zaharrago izan, orduan eta gehiago ordainduko du: areago, 65 urteak betetzean kuota %75 – %100 garestitzen zaio bezeroak. Bizitza hasieran, 0 eta 14 urte bitartean alegia, mutilak dira prezio garestiena pagatzen dutenak; adin horretatik aurrera joera alderanztu egiten da eta emakumeak atera beharko du patrikan diru gehiago hilero. Eta 60 urtetik aurrera, tarifa-sistema ostera aldatuko da, gizonezkoa bezero zamatuen bihurtuz.

Herriari doakiola, Katalunia eta Balearretakoak dira Espainian prima handienak ordaindu behar dituztenak. Sendagileen lansariak eta ospitaletako prezioak -bi erkidego horietan garestiago izatearren- dira primen garestitzeko arrazoiak. Espainiako lurralde nazionalean aseguru konpainiek dauzkaten azpiegiturek ere dute eraginik urtero-urtero gaurkotuak izaten diren prima hauen prezioan. Osasun zerbitzuen kostua garestitzea, prestazioen maiztasuna areagotzea, kontratua izenpetuz gero sortu edo aplikaturiko berrikuntza teknologikoez onuragarri izateko eskubidea eta antzekoak ere, tarifak altuago ordaintzeko motibo ditugu.

Letra txikia, muga handiak

Aseguru konpainiek eskaintzen ez dituzten zerbitzuez eta prestazio batzuen mugez informazio eskasa ematen dute maiz. Murriztapen horien berri izateko beharrezkoa da polizetako letra txikia arreta osoz irakurtzea.

Hiesa, drogamenpekotasuna, alkoholismoa, antzutasunaren kontrako tratamenduak, haurdunaldia nahita etetea, buruaz beste egiteko saiaketan nozituriko kalteak, kirurgia estetikoa eta transplanteak dira salbuespen ohikoenak. Aseguru horiek ez dituzte estaltzen kirol ariketan -ez profesional, ez zaletu gisa, inolako lehiaketatan- egokituriko kalte fisikoak eta osasun artapena. Ofizialki aldarrikaturiko guda eta izurriteetan, kalte nuklear edo erradiaktiboetan ere, konpainiek burua salbuesten dute. Era berean, ez dituzte ordaintzen kataklismo meteorologiko zein sismikoen, edo katastrofe nazionaltzat aldarrikaturiko uholdeen ondoriozko osasun gastuak, ez botiken kostua ere, ospitaleratze kasuetan izan ezik, horiek guztiek pazienteari eragiten dioten diru-galera latza bada ere.

Zerbitzuak emateari dagokionez, mugapenak dezente aldatzen dira konpainia batetik bestera. Adeslas-ek urtean lau podologi saio ematen ditu gehienez ere; Igualatorio Médico Quirúrgico (IMQ) izenekoak, bi baizik ez. DKV-k bidaiako artapena urtean 60 egunetan eskaintzen du, ospitaleratze psikiatrikorako xedatua duen kopuru bera. Kasu honetan, ospitaleratze muga Adeslas-eko bezeroek 50 egunetan dago eta IMQ-koek, aldiz, 30 egunetan. Neonatologia unitateko ospitaleratzea, ebakuntza kirurgikorik gabeko ospitaleratzea, pediatriakoa, unitate koronarioa eta zainketa berezietakoa 30 egunera mugatua du IMQ-k; azken hiru kasu hauetan, gainera, prozesu bakoitzeko ospitaleratzea zazpi egunera murriztua du.

Hutsaldia

Polizan agertzen diren zerbitzuak, oro har, kontratua sinatzen den unetik ematen diren arren, aseguruak eragina duen datan bertan hasitako “hutsaldiak” xedatzen dituzte aseguru konpainiek. Hutsaldi horietan, polizako zerbitzuen zerrendan agertzen diren estaldura batzuk ez dira aplikagarri, primak ezartzeko unean, konpainiek pertsona osasuntsuak gaixotzeko aukeren arabera kalkulatzen dituztenez, hutsaldi horiek xedatzen dira (pazientea konturatuta edo konturatzeke) lehendik zeuden gaitzak estalduratik salbuesteko. Aseguru konpainietako hutsaldiak ondoko hauek dira:

DKV

  • Ebakuntza kirurgikoak*: 6 hilabete.
  • Erditzeko artapena: 10 hilabete.
  • Transplanteak: 12 hilabete.

SANITAS

  • Tronpen lotura, basektomia eta psikologia tratamendua: 6 hilabete.
  • Erditzeko artapena: 10 hilabete.

ADESLAS

  • Ebakuntza kirurgikoak*, ospitaleratzea*, protesien kostua (ezarpena, ez), tronpen lotura eta basektomia, laserterapia, nukleotomia perkutaneoa, kimioterapia eta erradioterapiazko onkologia, elektrorradioterapia, dialisia eta giltzurrun artifiziala, giltzurrun litotrizia: 6 hilabete.
  • Erditzeko artapena: 10 hilabete.

IMQ

  • Diagnostiko-teknika bereziak, odontologia, ospitaleratze* kirurgikoa, medikoa, pediatrikoa, eta psikiatrikoa, unitate koronario eta zainketa bereziak, famili planifikazioa, elektroterapia, oxigenoterapia, bentiloterapia eta aerosolterapia, hemodinamika baskularra, erradiología baskularra ebakuntzaz, erradioterapia eta kimioterapia ospitalean zein pazientearen etxean, minaren unitatea: 6 hilabete.
  • Haurdunaldia eta erditzea: 10 hilabete.
  • Giltzurrun eta behazun litotrizia, logofoniatria: 12 hilabete.
  • Kornea-transplantea: 18 hilabete.
  • Bizia arriskuan ez dagoen kasuetan.

Sistema pribatua eta sistema publikoa, aurrez aurre

Osasun sistema pribatua

  • /imgs/20050901/informe2.jpgItxarote-zerrendarik ez da. Pazienteak hautaturiko sendagilearengana joan daiteke, behar duen unean bertan, kasik.
  • Espezialistarengana zuzenean joan daiteke, oheburuko medikuarengana jo gabe.
  • Sendagilea eta ospitalea hautatzeko aukera. Aseguratuak fakultatibo eta ospitaleen zerrenda luzea du, bere behar edo zaletasunen arabera, egokiena hautatzeko.
  • Bainu osoaz eta laguntzailearentzako oheaz hornituriko gela indibidualetan ospitaleratzea.
  • Proba medikuen emaitzak azkar jakitea.
  • Estatu Batuetako klinika eta ospitalerik hoberenetara joateko aukera. Konpainia batzuek AEBko klinikekin duten itunari esker, herrialde hartako zentro itzaltsuenetara jo dezake pazienteak, gastu medikoen %10 bakarrik ordainduta.
  • Aparteko prestazioak. Bainuetxeak, transplanteak, miopiaren kirurgia etab polizan sartzen dira.
  • Telefono eta Internet bidezko osasun artapen eta hitzorduak. Erakunde batzuek daukaten aholkularitza zerbitzuaren bidez, osasun arazo, botika eta sintomen gaineko kezka eta zalantzei erantzuna ematen zaie.

Osasun sistema publikoa

  • Giza eta teknika baliabide gehiago ditu.
  • Ebakuntza eta erditze arriskutsuetan, artapen kalitate hobea.
  • Lehen mailako artapenean, osasuna sustatu eta kontrolatzeko ez ezik, gaixotasunak prebenitzeko lanak ere egiten dira.
  • Farmaziako prestazioak doanekoak dira pentsionistentzat eta hauen onuradunentzat. Lanean dabilen aseguratuak, oro har, botiken %40 ordaintzen du.
  • Artapena jasotzeko adin-mugarik ez da.
  • Hutsaldirik ez da.