Revisions mèdiques genètiques: un ‘salvavides’... o una prova innecessària

Revisions mèdiques genètiques: un ‘salvavides’... o una prova innecessària

El genoma humà (el conjunt del material hereditari del nostre organisme) està format per 46 cromosomes que contenen al voltant de 25.000 gens (uns 3.200 milions de parells de bases d’ADN). Es van necessitar 13 anys per a seqüenciar-lo al complet (va passar l’any 2003), però avui es pot fer en un sol dia. Aquest descobriment, ser capaços de llegir tots aquests parells de bases d’ADN, va significar poder identificar totes les variants genètiques d’una persona i oferir informació molt rellevant sobre els antecedents familiars i les malalties hereditàries. Perquè ens en fem una idea, va ser com trobar finalment el manual d’instruccions complet per a fabricar el cos humà. Però no és el mateix que estudiïn el nostre genoma al complet (els tests genòmics, una tècnica relativament innovadora que ofereixen certes clíniques), que no que investiguin només aquells gens vinculats a una determinada malaltia que pesa sobre la família. Totes dues proves genètiques, sempre fetes a l’hospital (ja sigui públic o privat), tampoc no tenen res a veure amb aquelles proves casolanes que es poden comprar en línia i fer a casa. Aprendre a identificar-les ens ajudarà a comprendre una mica millor la genètica i a saber de quina manera aquesta ciència ens pot ajudar.

El 90% de les proves, poc rellevants

La Clínica de la Universitat de Navarra és, avui dia, l’únic hospital a Espanya que efectua l’estudi del genoma complet a qualsevol persona sana que vulgui que li llegeixin el seu mapa genètic. Els resultats d’una mostra de sang li oferiran informació sobre 566 gens relacionats amb més de 650 malalties, de les quals 225 són d’origen genètic. Parlem de patologies com ara diversos tipus de càncer (pàncrees, colorectal, mama, ovari, pròstata, melanoma), malalties cardiovasculars, trombofílies, malalties neurodegeneratives o alteracions del sistema immunològic. Un estudi que també aporta informació sobre com reacciona l’organisme a més de 300 fàrmacs a partir de la genètica i que costa 3.500 euros.

Aquelles persones interessades a fer-se aquesta prova, però que tinguin una mica de temor davant els resultats, han de saber que un 90% dels casos són tranquil·litzadors. La directora de la Unitat de Medicina Genòmica de la Clínica Universitat de Navarra, Ana Patiño, explica que el test genòmic és una prova voluntària, i la persona n’és informada prèviament i després de sotmetre-s’hi. “La informació que es rep dependrà dels resultats que trobem”, assegura. “En un 10% dels casos localitzem ‘troballes rellevants urgents’, com ara una predisposició a algun tipus de càncer o problemes cardiològics”.

Aquestes persones, que encara no han desenvolupat la patologia en concret, solen ser citades a una consulta de genètica especialitzada en la qual es coordinen una sèrie de mesures adequades al risc que es té de desenvolupar la malaltia, així com la realització de noves proves. “Però el 90% de les persones obtenen uns resultats poc rellevants (sense risc en la predisposició a malalties greus) i solen rebre consells mèdics sobre un canvi en la dieta, fer servir més protecció solar, evitar uns certs fàrmacs…”. Consells que, d’altra banda, qualsevol especialista en salut donaria al seu pacient, independentment de la seva predisposició genètica a desenvolupar alguna malaltia.

I la sanitat pública?

Però els avanços genètics no són només per a privilegiats. No es tracta d’una prova única i imprescindible per a trobar la nostra predisposició genètica a determinades malalties, ni tampoc d’una tècnica exclusiva de la qual només tingui coneixement un centre i els seus professionals. En alguns dels hospitals públics i privats espanyols també es fa, però no a qualsevol pacient, sinó només en casos molt concrets, com a nens amb malformacions congènites, discapacitat intel·lectual o autisme.

Quin és el motiu pel qual aquesta prova genòmica no es fa massivament en la sanitat pública o en altres centres privats espanyols? El responsable de la Unitat d’Oncogenètica Molecular de l’Hospital La Paz (Madrid), Jesús Solera, explica que la raó rau en el fet que encara no es disposa de tecnologia suficient per a interpretar els milers de resultats que s’obtenen de cadascuna d’aquestes proves, de manera que es corre el risc de no aprofitar tota la informació que ofereixen els resultats i, per tant, que la realització de la revisió mèdica no resulti completament útil. “Efectivament, aquesta tècnica del genoma complet és el futur no massa llunyà de la medicina, una prova que permetrà la prevenció, el diagnòstic precoç i un tractament més adequat de les malalties, però encara queden molts gens sense localitzar que produeixen malalties i que els científics encara no hem identificat”, revela Solera. “A mesura que n’augmenti el nostre coneixement, podrem conèixer millor el valor dels resultats d’aquests estudis, però ara com ara no tenim la capacitat de fer-ho adequadament”, explica.

Estudis dirigits

Per això, tant en la sanitat pública com als hospitals privats espanyols es treballa d’una altra manera: es fan estudis genètics sempre dirigits. Trobar mutacions hereditàries en els gens que predisposen al càncer o a qualsevol altra malaltia és un procés laboriós, car i que requereix uns equips i un personal molt especialitzats. Per aquest motiu hi ha uns requisits a l’hora de valorar la realització d’un diagnòstic genètic a un pacient. Qualsevol persona pot comentar amb el seu metge d’atenció primària la possibilitat de fer una consulta d’assessorament amb el genetista si pateix les malalties següents:

• Malalties d’herència genètica, com el càncer (entre el 5% i 10% són hereditaris).
• Malformacions congènites.
• Discapacitat intel·lectual.
• Anomalies de la fertilitat.
• Malalties estranyes.
• Malalties neurològiques.
• Malalties cardiològiques.
• Algunes malalties pediàtriques.
• Malalties hematològiques (afecten la producció de sang i els seus components, com la leucèmia).

També si els seus dos progenitors han mort per càncer. Llavors se li realitza un historial familiar amb un arbre genealògic en què s’intenta identificar si hi ha diversos membres d’una família afectats pel mateix tumor. “Així es pot establir el risc que té aquest pacient i, en conseqüència, decidir quina prova genètica és l’adequada”, explica la doctora Belén Gil Fournier, responsable de la Unitat de Genètica de l’Hospital de Getafe (Madrid).

És possible que en la família ja existeixi un parent que ha estat estudiat prèviament en la consulta de genètica i se li hagi identificat una alteració que causa una malaltia determinada. “Llavors, qualsevol familiar d’aquest pacient amb el risc de tenir aquesta alteració també pot sol·licitar l’estudi”, apunta el doctor Jesús Solera, de La Paz.

Suposem que un pacient amb una miocardiopatia, per exemple, arriba a la consulta de genètica per intentar esbrinar si l’origen de la seva patologia és hereditari. En aquest cas, els especialistes valoren el seu cas i, un cop es dona el vistiplau, se seqüenciaran només els gens relacionats amb la miocardiopatia en concret. Aquests estudis poden arribar a ser molt amplis, i de vegades se seqüencien de forma massiva tots els gens que s’han descrit per a aquesta patologia.

En cerca de la mutació del gen

Què és el que es pretén exactament amb aquestes cerques? Estudiar l’ADN (la molècula que hi ha dins de cadascuna de les nostres cèl·lules i que, a més de conformar els nostres gens, té les instruccions necessàries per a crear i mantenir la vida) i determinar si hi ha alguna alteració. “Es busca identificar una mutació, la qual cosa significa que hi ha un error en un gen, un canvi en aquest que és el que provoca la malaltia hereditària”, sosté la doctora Gil. Hi ha pacients a qui es prescriu estudiar una mutació específica d’un gen en concret (especialment si aquesta mutació s’ha descrit en algun familiar directe).

En canvi, hi ha altres pacients als quals, després d’analitzar el seu cas, se’ls prescriu seqüenciar simultàniament diversos gens que estiguin implicats. El motiu és que hi ha malalties que estan causades per la mutació d’un únic gen, com en els exemples anteriors, però n’hi ha moltes altres que estan produïdes per la mutació de diversos gens. En aquest sentit és important destacar que constantment es descobreixen gens nous que estan implicats en diferents malalties, com el càncer. “Pel que fa al càncer de mama i d’ovari, fa uns anys s’estudiaven gairebé exclusivament els gens BRCA1 i BRCA2. En canvi, ara s’analitzen prop de 30 gens en pacients que se sotmeten a l’estudi genètic”, explica Jesús Solera.

Salvar la teva vida… i la del teu fill

El resultat d’un estudi genètic pot tenir diverses conseqüències per al pacient, però els beneficis del diagnòstic s’estenen més enllà de la persona que fa la consulta. “Per exemple, descobrir la presència de mutacions en els gens BRCA1 o BRCA2 (les persones amb aquestes mutacions heretades tendeixen a presentar càncers de mama i d’ovari en edats més joves que aquelles que no les tenen), ens permet tractar les pacients amb un tipus de fàrmac específic per als tumors amb aquesta mutació hereditària, que no s’indicaria a persones que pateixen aquest càncer sense tenir aquestes alteracions genètiques d’aquests dos gens”, afirma el doctor Solera. Però, a més d’aquest aspecte sobre el tractament, identificar l’alteració genètica també permet efectuar tractaments anticipadament, com una mastectomia preventiva: l’extirpació quirúrgica de les glàndules mamàries per a minimitzar el risc de patir el càncer en un futur, com va fer l’actriu Angelina Jolie.

D’altra banda, també permetrà identificar possibles portadores a la família (mares, filles, netes) i establir revisions ajustades a la situació de risc que presentin, de manera que es pugui identificar precoçment qualsevol lesió sospitosa, cosa que significarà un millor pronòstic. “En alguns tipus de càncer també es pot plantejar el diagnòstic preimplantacional. Un fet que, en els casos de fecundació in vitro, podria evitar el naixement de nens amb aquesta alteració que la família porta en els gens”, explica el responsable de la Unitat d’Oncogenètica Molecular de l’Hospital La Paz.

No parlem només de càncer. Detectar precoçment una mutació associada a una malaltia neurodegenerativa (Alzheimer, Parkinson, esclerosi o qualsevol altra demència) que disposi de tractament pot significar modificar el curs de la malaltia i retardar el seu avanç. “En les malalties que no tinguin tractament també es pot ajudar el pacient amb canvis en els seus hàbits i planificant la seva vida professional i familiar, per a anticipar-se a l’evolució”, explica la doctora Rodríguez Martínez.

S’hereta la susceptibilitat, no el tumor

“La nostra màxima ¡satisfacció es dona quan, després de la consulta d’una persona, anys després diagnostiquem un càncer en fase precoç a un familiar seu”, explica Ricardo Cubedo, responsable de la Unitat de Càncer Hereditari i de Sarcomes de MD Anderson Cancer Center, de Madrid. “Per a aquell cosí o germà òbviament és una mala notícia, però sabem que aquest càncer hauria aparegut de tota manera i que, si no hagués estat pel diagnòstic genètic del seu familiar anys enrere, és possible que no se li hagués diagnosticat a temps per a curar-lo”.

No és senzill comunicar al pacient els resultats, per això esdevé fonamental dedicar temps a aclarir-li alguns conceptes bàsics de genètica abans d’explicar-li quina és la mutació concreta que s’ha trobat i el que això significa. A més, no hi sol estar implicada una sola persona, sinó diversos membres de la família, per això de vegades els metges han de programar diverses sessions informatives per a anar resolent dubtes. És molt important aclarir al pacient que s’hereta la predisposició a patir un determinat tipus de càncer, la qual cosa vol dir que hi ha un risc més gran de desenvolupar-lo, però no hi ha cap certesa que hagi de ser així. “S’hereta la susceptibilitat, no el tumor”, insisteix Gil Fournier.

El doctor Cubedo també considera que és un dels aspectes que cal deixar més clars al pacient: “Tret d’alguns casos estranyíssims de síndromes relacionades amb càncers infantils, no hi ha cap mutació que condemni a un càncer a qui la porta”. El que sí que passa és que es multipliquen les probabilitats de patir-lo respecte dels qui no la porten. “Aquesta probabilitat pot ser moderada (un 10%) o molt alta, superior al 70% en alguns casos”, explica el metge. Gairebé qualsevol mutació o nou cas de càncer lligat a mutacions hereditàries que es diagnostiqui a qualsevol lloc del món queda incorporat a bases de dades que es van actualitzant, de manera que es creen estadístiques gairebé en temps real. Això permet a l’especialista, segons el tipus de mutació que s’hagi trobat després de l’estudi, aproximar aquest percentatge de risc de patir el càncer i, a partir d’aquí, dissenyar un pla de seguiment o tractament.

“Una malaltia sense cura?”

Dir-li a una persona que té un risc alt de desenvolupar obesitat (pot començar a canviar els seus hàbits de vida i alimentació) o alguna cardiopatia (una patologia de gravetat, però per a la qual hi ha tractament) no és el mateix que dir-li que és probable que desenvolupi una malaltia per a la qual no hi ha cura, com l’Alzheimer. “La voluntat del pacient és el primer, n’hi ha que trien que no els donem el resultat d’un gen en concret. De tota manera, en el test genòmic que fem a la Clínica Universitat de Navarra no s’inclouen els tests de patologies en què no es pot fer gens de prevenció”, matisa Ana Patiño.

Cada persona s’agafa la notícia segons la seva personalitat i la seva manera d’entendre la vida, explica el doctor Cubedo. Algunes la paeixen molt pitjor pel fet d’haver passat una mutació nociva a alguns dels seus fills que no pel fet de portar-la elles mateixes. Però, en general, per a la majoria és una oportunitat, un avantatge del qual no van gaudir els seus pares ni un altre familiar que va patir la malaltia en generacions anteriors. “Després de passar-ho malament unes setmanes després del diagnòstic, comprenen la sort d’haver consultat i ja no es recorden que són portadors d’una mutació que els predisposa a aquesta patologia fins que no els toca revisió”, conclou Cubedo.

No totes les mutacions són hereditàries

Una mutació és un canvi que es produeix en els nostres gens i que afecta el funcionament d’una proteïna que exerceix una funció de gran importància per a les cèl·lules. Aquest canvi en l’ADN és el desencadenant d’una malaltia, que pot arribar a heretar-se generació rere generació. Aquests errors o fallades en la cadena del nostre ADN poden ser de dues classes.

1. Mutacions adquirides. Són, per exemple, la causa més freqüent de càncer. Es produeixen quan hi ha un mal en els gens d’una cèl·lula. Un mal que es produeix al llarg de la nostra vida (per l’edat, el tabac, l’estil de vida, l’abús del sol o per atzar, però no perquè els nostres pares ens la han transmès). Aquest tipus de mutació només afecta les cèl·lules que es deriven de la cèl·lula mutada, no totes les del cos de la persona; al contrari de les heretades, que es troben en cadascuna de les cèl·lules del cos, fins i tot en les sanes, i per això es transmeten de pares a fills.
2. Heretades. En aquest cas, en canvi, la mutació es troba en cadascuna de les cèl·lules del cos, fins i tot en les sanes, i per això es transmeten de pares a fills. El mal ja estava present en les cèl·lules de l’òvul o en l’espermatozoide en el moment de la concepció. Aquestes mutacions sí que es transmeten de pares a fills, tot i que tenir aquesta mutació no vol dir que aquesta persona hagi de desenvolupar la malaltia en un futur.

Predisposició a les malalties

Tots els nostres gens estan duplicats (rebem una còpia de la nostra mare i una altra del nostre pare), per això les malalties heretades es poden transmetre de diferents formes.

1. A través d’un patró dominant. Són patologies que, per a desenvolupar-se, només necessiten haver rebut, per part d’un dels nostres progenitors, una de les còpies d’aquest gen mutat (o alterat) per a desenvolupar la malaltia. Aquestes malalties normalment es donen en totes les generacions d’una família, ja que, en general, cada persona afectada té un progenitor afectat. Exemples: la malaltia de Huntington, la neurofibromatosi, l’acondroplàstia o la hipercolesterolèmia familiar. Però també es poden donar en una persona per primera vegada; és a dir, sense antecedents familiars d’aquesta mutació.
2. A través d’un patró recessiu. Són malalties que necessiten les dues còpies d’aquest gen mutat o alterat (encara que siguin de mutació diferent). És molt més complicat que això ocorri, i no sol produir-se en totes les generacions. Segueixen aquest patró la fibrosi quística o l’anèmia falciforme.