Obesitat infantil: un problema de gent gran

El sobrepès de la població infantil s’ha duplicat els últims 35 anys i representa un problema de salut pública greu. Per les implicacions que té i pel seu abast, al llarg dels pròxims números, Consumer Eroski analitzarà amb rigor les causes d’aquesta malaltia i debatrà sobre com es pot aturar el seu impacte amb tots els involucrats: des de la indústria i l’administració pública fins a les campanyes publicitàries, les famílies i l’escola.
1 Març de 2021

Obesitat infantil: un problema de gent gran

Quatre de cada deu nens a Espanya tenen sobrepès o obesitat. Aquesta patologia, que es defineix per l’acumulació excessiva de greix corporal, no passa per una qüestió estètica o d’imatge; va molt més enllà. L’obesitat dispara el risc de patir malalties cardiovasculars, problemes locomotors i diabetis de tipus 2. També en els nens. És una patologia que provoca dificultats respiratòries, un risc més alt de fractures i hipertensió, resistència a la insulina i marcadors de malalties cardiovasculars en edats més joves. La “malaltia de malalties”, com es coneix, afavoreix que els nens pateixin malalties d’adults.

L’obesitat, per descomptat, no és nova, però la seva incidència s’ha estès i s’ha agreujat en la infància. Si el 1985 el 15% dels nens espanyols presentava sobrepès, avui en són gairebé 5 de cada 10. Segons l’últim informe Aladino, publicat el 2020, el 40% dels nens de 6 i 9 anys té sobrepès, la seva prevalença augmenta amb l’edat i afecta especialment les llars que tenen menys recursos. Però no només aquests. L’evolució creixent de l’obesitat infantil al nostre país acompanya una tendència global que s’observa a gairebé totes les regions del món. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) estima que hi ha més de 380 milions de nens i adolescents que tenen aquest problema, i xifra en 41 milions els menors de 5 anys que presenten obesitat, una dada que gairebé es podria duplicar el 2025 si continuem com fins ara.

Què podem fer per posar-hi remei? Com s’atura i es corregeix un problema que ha estat catalogat per la mateixa OMS com “la pandèmia del segle XXI” pel seu abast i per la gravetat que té? Es coneixen estratègies que hagin donat resultat? Aquestes són només algunes preguntes que ens hem fet i que han marcat el punt de partida d’un projecte periodístic exhaustiu on comptarem amb l’opinió dels principals experts de tots els sectors implicats, fins i tot el ministre de Consum, Alberto Garzón.

L’obesitat és un problema multicausal i de gran complexitat. No es resol ni s’esgota amb frases fetes ni amb ingenuïtat. L’obesitat infantil és un problema de salut pública molt greu que s’ha d’abordar com el que és: un desafiament comunitari enorme. L’expressió “menjar menys i caminar més”, que posa la responsabilitat en les persones –en aquest cas, en els nens– sembla insuficient per a afrontar un escenari que té múltiples capes i actors. Tot comença a casa: els adults som conscients de l’amenaça, però no sempre apliquem aquest llibret quan elaborem el menú: el ritme de vida i l’entrebanc de decidir com hem d’alimentar cada dia els nens fa que ens conformem donant-los productes que tenim a mà i que –de vegades– són poc saludables.

Aquesta mala alimentació i la falta d’exercici són els precursors més coneguts, però no els únics. El poder adquisitiu, el temps per a cuinar, el barri o el poble on vivim i les relacions socials, l’accés a especialistes en dietètica i nutrició, els menjadors escolars, la publicitat d’aliments insans dirigida als més petits, l’oferta creixent de productes ultraprocessats, el sedentarisme, la genètica, els models d’oci i els exemples que els donem els adults també són factors que incideixen en aquesta patologia.

Què diuen les últimes investigacions? Milloraria el panorama si hi hagués nutricionistes en atenció primària? Cal erradicar la publicitat dels ultraprocessats? En plena era de notícies falses, què es pot fer per a augmentar la informació fiable i de qualitat sobre l’alimentació? Els pares són els responsables de l’obesitat dels seus fills? S’han de millorar les polítiques públiques? Per a conèixer en profunditat quines són les catapultes de l’obesitat infantil, cal saber què estem fent i, sobretot, què més es podria fer.

Espanya és un dels països amb la taxa més alta d’obesitat infantil. Per això, i perquè el que hi ha en joc és la salut present i futura dels nens, al llarg del 2021 en descobrirem les causes principals i coneixerem quines podrien ser les solucions. Com subratlla Alejandro Martínez Berriochoa, director general de la Fundació Eroski i de la revista Consumer Eroski, “si es manté la tendència actual, el 2022 el nombre de nens i adolescents de 5 a 19 anys que tenen excés de pes superarà el dels qui pateixen desnutrició i presenten un pes molt baix, adverteix l’OMS. A la Fundació som conscients de l’augment de l’obesitat infantil i volem contribuir a revertir aquesta tendència”.

Com veuen els pares els seus fills en edat escolar?

Durant anys, l’aspecte grassonet s’ha associat a saludable. És estrany el pare que reconeix que el seu fill està gras. Segons l’OMS, un 69,1% dels escolars que tenen “excés de pes” (88,6% amb sobrepès; 42,7% amb obesitat), segons els seus progenitors tenen un “pes normal”. Un altre exemple: el 67,1% dels nens que tenen “obesitat severa”, segons els pares tenen “sobrepès lleuger” i el 19,1% ho considera “pes normal”.

Prevalença de sobrepès, obesitat i excés de pes a Espanya

Estudi que es realitza, per mitjà de l’Estratègia NAOS (Nutrició, Activitat Física i Prevenció de l’Obesitat) de l’AESAN, des de l’any 2011 en escolars de 6 a 9 anys.

16.665 escolars de 276 escoles, distribuïdes proporcionalment per comunitats i mida del municipi.

Obté dades antropomètriques dels escolars per mesurament directe, però també té informació sobre diferents factors familiars, ambientals i d’estil de vida dels escolars i de les escoles.

Excés de pes

  • Nens: 41,3%
  • Nenes: 39,7%

La dieta feta a mida

Ningú ja no discuteix que la càrrega genètica és decisiva en l’obesitat i el sobrepès, però aquesta també pot exercir un paper fonamental en la prevenció i en el tractament de la malaltia. La nutrició de precisió, una de les protagonistes de l’estudi en el sector durant aquest segle, vol crear dietes i pautes personalitzades a partir no només de l’estudi del genoma humà, sinó també d’elements externs (emocionals, conductuals…). L’aplicació de la nutrigenètica, la nutrigenòmica o l’epigenètica podria donar un bon repàs a la senzilla i gastada idea de les dietes mediterrànies.

Però encara hi ha molt a fer. “Diguem que hi ha algunes peces del puzle, però encara queda molt per omplir. No serà fàcil que el metge o el nutricionista tingui un manual que digui: “com que vostè té aquest gen i hem vist que això se li posa malament, faci allò…”, explica Luis A. Moreno. “Potser d’aquí a 20, 30 o 40 anys sí que se’n poden aplicar més. Segurament, es crearan algorismes amb intel·ligència artificial que, al final, moltes vegades ens diran el mateix que diem ara, però que també potser serviran per a recomanar una altra cosa diferent a persones o grups concrets”.

Panorama de l’obesitat infantil a Europa

Espanya es troba als països que tenen més infants amb excés de pes. Dades en % de l’Organització Mundial de la Salut. Anys 2015 a 2017.

L’esmorzar ideal

Segons Aladino 2020, tres de cada 10 nens a Espanya no esmorzen cada dia. I només un 20,1% inclou fruita fresca en el menú. L’absència d’un esmorzar sa en la nostra rutina alimentària està associat a un risc d’obesitat més alt. “L’ideal és que els nens, i també els adults, consumeixin quatre àpats al dia, i si pot ser, cinc. Un és l’esmorzar”, explica Luis A. Moreno. Però no valen unes galetes ingerides a la carrera de camí a l’escola. “Els nens han d’anar a dormir d’hora, llevar-se amb marge suficient per a no sortir corrent… Si els recomanem que consumeixin tres tipus d’aliments a l’esmorzar, no és tan fàcil fer-ho si no tenen temps”. I en què consisteix un esmorzar saludable? “Ha d’incloure un lacti d’entrada, que, en general, els agrada i es compleix. Un aliment a base de cereals integrals (com civada o pa integral). I, finalment, l’ideal seria incloure-hi una fruita”, explica Moreno. Aquesta és la part més complicada i menys estesa. Per a intentar complir-la, Moreno aconsella: “Quan parlem de les recomanacions per a un esmorzar saludable s’inclou també l’esmorzar de mig matí, i la fruita es podria menjar en aquest moment”.

“És inacceptable que el 40% de la població infantil espanyola tingui sobrepès o obesitat”

Luis Alberto Moreno // Professor de la Universitat de Saragossa. Membre del Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa de Fisiopatologia de l’Obesitat i la Nutrició (CIBEROBN) .

Les xifres continuen sense ser bones. L’últim estudi realitzat pel Ministeri de Consum i l’Agència Espanyola de Seguretat Alimentària (AESAN) sobre alimentació, activitat física, desenvolupament infantil i obesitat d’Espanya, l’estudi Aladino 2020, va confirmar que la incidència de l’obesitat infantil continua estancada des de 2015. El 40% dels nens de 6 i 9 anys tenen sobrepès o obesitat. Els mitjans per a combatre-la semblen clars: alimentació saludable, activitat física i bon descans. Però sembla que el que és complicat és portar a la pràctica aquestes rutines. La genètica també hi té un paper important, però no definitiu, com ens explica Luis Alberto Moreno, expert en epidemiologia i prevenció dels problemes nutricionals dels nens i adolescents, que ha participat en nombrosos estudis tant a Espanya com a Europa sobre l’obesitat infantil, com l’estudi Helena, impulsat per la Comissió Europea per a comprendre i millorar de manera eficaç els hàbits nutricionals dels menors.

En un món que cada vegada està més preocupat per l’alimentació sana –com veiem en xarxes socials i mitjans de comunicació–, per què el cas infantil no sembla seguir l’exemple? No sé si aquests missatges arriben a la gran majoria de la població, perquè un dels aspectes que s’han de tenir en compte pel que fa a l’obesitat són les desigualtats socials. L’obesitat és bastant més freqüent en les poblacions més desfavorides. Probablement, tota aquesta informació que hi ha a les xarxes socials, per exemple, arribarà més a les persones que menys ho necessiten.

També es parla molt de l’obesitat infantil com una pandèmia. Ho és? No m’agraden gaire els titulars massa populistes; però, sens dubte, l’obesitat infantil i l’obesitat en general són una pandèmia. No parlem d’un virus, sinó d’una malaltia crònica. Què defineix una epidèmia? Quan augmenta molt el nombre de casos en un període de temps curt. Va passar sobretot als anys vuitanta i noranta, quan es va materialitzar la pujada que s’ha mantingut i que ha acabat afectant tothom. Ara mateix, a tots els països, és més freqüent l’obesitat que la malnutrició. Fins i tot als més pobres.

Si parlem d’epidèmia a Espanya, i amb l’estudi Aladino com a referència, quines serien les dades més alarmants? Si fem cas de l’estudi Aladino, a Espanya tenim unes xifres d’obesitat inacceptables. És inacceptable que el 40% de la població infantil tingui sobrepès o obesitat. Però també és veritat que pot ser que estigui una mica sobredimensionat.

Per què? Perquè el paràmetre que es fa servir per mesurar identifica massa nens que tenen sobrepès o obesitat. Els resultats de l’estudi Aladino s’han analitzat comparant-los amb els valors de referència de l’OMS, que donen valors més elevats que altres mètodes, com el que fa servir la Federació Mundial d’Obesitat, per exemple.

Quina creu que seria una dada més real? Segurament, que el 25% de la població infantil espanyola té sobrepès o obesitat, i això continua sent molt.

L’estudi assenyala que la majoria dels progenitors pensa que els seus fills tenen un pes “normal”, encara que pateixin sobrepès o obesitat. Com poden reconèixer els pares aquest problema? Els pediatres dels centres de salut en les revisions periòdiques del nen sa haurien de mesurar sempre el pes i la talla, i calcular l’índex de massa corporal (IMC). Això seria el mínim indispensable, però es poden fer altres coses. El problema és que no tenim encara un mètode fàcil i precís per a diagnosticar l’obesitat. Perquè l’obesitat és un excés de greix, no de pes. Fixem-nos en Cristiano Ronaldo, per citar algú molt popular: si calculem el seu IMC a partir del seu pes i la talla segurament ens donarà un resultat d’obesitat o, almenys, de sobrepès. I, en cavi, lògicament, Ronaldo no té un gram de greix, però sí que té molt de múscul. En els nens, però, aquesta mesura, com una primera aproximació, pot estar bé. El problema és que hi ha diferents paràmetres per a mesurar l’obesitat.

Quins són els més utilitzats i fiables o eficaços? N’hi ha que són més d’investigació, com el que fa servir Aladino. Però crec que als centres de salut usen unes gràfiques de la població espanyola que, pel que fa al la pràctica clínica, semblen perfectes. Segons aquestes gràfiques, es defineix sobrepès quan el nen està per sobre del percentil 85 i obesitat quan està per sobre del 95. Si els pediatres utilitzen aquestes gràfiques –que són de la Fundació Orbegozo–, identificar els nens amb sobrepès o obesitat és fàcil.

El problema ve després. Un cop diagnosticat, què es pot fer? Estaria bé fer unes recomanacions al nen que té sobrepès –o insistir una mica més en uns consells que ja es donen sempre a tots els nens– perquè no arribin a patir obesitat. Als menors que tenen obesitat no cal posar-los una dieta, però sí que se’ls ha de marcar uns objectius. I aquí sorgeix un altre problema: per a perseguir i aconseguir aquests objectius es necessita temps, i normalment no n’hi ha. Per això, crec que seria molt important tenir nutricionistes als centres de salut, i ara mateix no n’hi ha. Perquè les infermeres fan un paper important, però, sens dubte, un especialista en aquesta matèria concreta als centres d’atenció sanitària seria l’ideal.

Quins objectius es podrien marcar a les famílies? Inicialment, s’hauria de conèixer la cultura alimentària i els estils de vida de la família. No pots proposar una cosa si saps que no la compliran perquè, d’entrada, tenen moltes deficiències per a fer-ho i perquè és millor començar fent-los propostes que s’adaptin fàcilment al que ells ja fan i reforçar-ho. Dir-los: “El que ja feu tres dies a la setmana, seria millor si ho féssiu cinc”. L’ideal és conèixer bé els seus hàbits i, a partir d’això, marcar-los objectius adaptats. Per exemple: “Has de menjar cinc porcions de fruita i verdura al dia durant els pròxims mesos”. Aquest serà l’objectiu per al nen i per a tota la família, perquè l’ideal és que la millora s’afronti en conjunt.

A més de la mala cultura alimentària personal o familiar, la càrrega genètica és determinant en el sobrepès o l’obesitat infantil? Sens dubte, la genètica hi influeix. El 60% del que anomenem la variabilitat en l’IMC depèn de la genètica. I si ens posem a pensar en cada persona, això és com una loteria: com més números tinguis al bombo personal, més fàcil serà que et toqui la loteria negativa. En aquest cas, que tinguis obesitat. Com més susceptibilitat genètica, més facilitat per a patir obesitat. Dit això, no et pots abandonar i pensar que, com que se’t posa bé tot el que menges i tens molta gana, no hi ha res més a fer.

Es pot corregir, frenar o canviar aquesta càrrega genètica? Com més números de la loteria tingui un nen, més difícil serà. Però es poden fer moltes coses i des de ben petits. Una acció important i factible és que els menors mengin una gran varietat d’aliments; és a dir, que n’hi hagi una gran diversitat en la seva dieta. Si ens guiem una mica pels seus gustos, als quatre o cinc anys acabaran menjant només pasta, hamburgueses o patates fregides. Si quan els oferim verdures no els agraden i no els en tornem a donar, els donarem a entendre que no els agradaran mai de la vida, però no és veritat. Si a qualsevol nen petit se li va repetint un plat, acabarà acceptant tots els sabors i tots els aliments, o la gran majoria. És una idea que han de transmetre els pediatres i les persones que tenen nens a càrrec seu: s’ha de tenir paciència, perquè els menors s’han d’incorporar a l’alimentació de la família.

Però quan tens un nen que no menja o ho fa malament, s’acaba la paciència. És a dir, tornem a aquesta falta de temps. Cal jugar amb les coses. Moltes vegades, quan diuen “el nen no menja”, el porten al pediatre. Allà el mesuren, el pesen… i està en el percentil 75. Doncs alguna cosa deu menjar, això és clar. El que passa és que no menja el que no vol. Hi ha molta casuística. I, per descomptat, hi ha nens que mengen menys.

En relació amb els factors primerencs associats a un risc d’obesitat més alt, fins quan es recomana començar amb l’alimentació complementària i com? La lactància materna és molt positiva per a prevenir l’obesitat, i s’hauria de prolongar almenys fins als sis mesos. També es discuteix molt si hauria de ser exclusiva durant els primers sis mesos. Sembla que a les zones més desfavorides o als països menys desenvolupats sí que ha de ser exclusiva, perquè és el millor aliment que poden tenir en aquest moment. En canvi, als països desenvolupats s’hauria de començar idealment a introduir alguns aliments abans dels sis mesos. En l’alimentació complementària, que no fa gaires anys que es discuteix, es donaven pautes basades en el sentit comú o en l’experiència dels metges, però hi ha hagut pocs estudis.

Per què no hi ha molts estudis? Perquè es tracta d’una edat complicada. És ara quan comença a haver-hi estudis ben fets d’aquest període, dels quals surten els resultats. Per exemple, sembla que el millor per a evitar al màxim la malaltia celíaca és introduir els cereals progressivament entre els quatre mesos i els sis. Però tot està en procés de canvi, en funció d’aquests estudis que es fan. En qualsevol cas, és molt important tenir confiança en el pediatre: totes aquestes coses generals de què parlem les coneixen perfectament, i compta molt l’experiència personal de cada metge. Així ho he fet jo: sempre he tingut una confiança plena en el pediatre que estava a càrrec dels meus fills.

De fet, l’estudi, el tractament i la prevenció de l’obesitat infantil porta només unes poques dècades. A Espanya es va originar a mitjan anys vuitanta. Sí, probablement, quan s’ha dedicat més interès i més recursos ha estat en aquest segle. L’experiència és una mica curta. De tota manera, l’ideal és prevenir i canviar o millorar els comportaments de les persones, i això és complicat. Per a aconseguir-ho hem d’anar per moltes vies. Costarà molt, però anirem millorant. Perquè, al final, tots aquests missatges de salut que comentàvem sí que es van quedant. I parlem d’alimentació. Però en el camp de l’activitat física, que també és molt important, s’està millorant molt, igualment.

Vostè no parla només de dieta mediterrània, sinó d’“estils de vida mediterranis” on s’inclou dieta, activitat física i son. En el cas dels nens, quins serien uns nivells d’activitat física adequats? Això és molt clar. Des de l’edat preescolar fins a l’adolescència haurien de fer, com a mínim, 60 minuts al dia d’activitat física moderada o intensa: córrer, jugar… I caldrà estimular una mica els nens que tenen tendència a ser més sedentaris.

Aquests mesos de pandèmia, on els nens han pogut moure’s menys, jugaran en contra. Sí, tot hi influeix. Per exemple, fa uns mesos es va posar en contacte amb mi un company de la universitat preocupat perquè els seus fills es quedaven a dinar a l’escola i els posaven un vídeo que durava tot el temps del dinar. És clar, després no tenien oportunitat de moure’s, enganxats a aquesta activitat audiovisual. Probablement no és l’ideal. Entenc que amb les circumstàncies actuals és més complicat que juguin a fora. Però estar a l’aire lliure, per molt de fred que faci, és el millor. Només cal anar a Finlàndia, on fa més fred que aquí, i els menors sempre juguen a l’exterior.

Precisament, als països nòrdics, l’índex d’obesitat infantil és més baix. A Noruega, per exemple, és del 6%. Aquestes dades tenen a veure amb les seves polítiques públiques de prevenció, a més dels hàbits? Sens dubte, tenen polítiques de prevenció més bones. Per exemple, tenen una tradició de treball comunitari. Estan molt ben organitzats. Per a tot el que té a veure amb la salut aquesta tradició ajuda molt. Els centres de salut i els municipis haurien de fomentar la participació de les persones de la comunitat en la millora de la salut. Idealment, identificant els problemes més importants i buscant solucions eficaces adaptades a les necessitats de cada comunitat.

Què pensa que es podria fer o s’hauria de fer a Espanya en aquest sentit? És complicat, perquè tenim costums que no volem tocar: sopar tard, sortir tard… Els nens han de sopar aviat i anar al llit d’hora, com a molt a les 10 de la nit. Un menor en edat preescolar hauria de dormir unes 11 hores. I això implica haver sopat almenys hora i mitja abans. També hi influeixen els programes de televisió que els agraden a certa hora. Si, a més, tenen televisor a l’habitació i no n’estem molt pendents… Això, sense culpabilitzar els pares, que és l’últim que s’ha de fer: ja en tenim prou amb la faena i amb l’adaptació a la vida moderna.

Com es pot ajudar els pares? Una acció pot ser el que els anglosaxons anomenen el parent education, és a dir, ensenyar com educar els fills. Quan tenim fills no venen amb manual d’instruccions, cada pare es basa en el que ha vist a casa seva, el que li ha semblat bé o malament. Crear escoles de pares ajudaria molt. Quan tens el primer fill o fins i tot quan la parella està embarassada, és el millor moment, perquè ets més receptiu. Aquí sí que es podrien fer moltes coses des de l’àmbit sanitari o l’escolar. Hi ha diferents models de pràctiques de criança. Per exemple, el model “democràtic”, que fomenta la presa de decisions conjunta entre pares i fills i on l’exemple positiu dels progenitors compleix un paper molt important.

Què es pot fer des de les polítiques públiques? En primer lloc, posar més èmfasi en les poblacions més vulnerables. Per exemple, al Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa de Fisiopatologia de l’Obesitat i la Nutrició (CIBEROBN) estem fent un estudi en nens amb risc d’obesitat perquè els pares en tenen. Quan els progenitors tenen obesitat pot ser perquè tenen un component de susceptibilitat genètica o per uns hàbits o estils de vida que els han conduït a arribar-hi. O potser les dues coses. Són famílies que tenen risc d’obesitat. Hauríem de focalitzar-nos en elles. Perquè, de fet, en els programes que vam fer prèviament per a tota la població vam veure que els que tenien un pes saludable seguien així. En canvi, els que tenien sobrepès, milloraven. Però no era un programa de tractament, sinó de prevenció.

Quines conclusions es treuen d’aquestes dades? Ens indiquen que si actuem per separat en els que tenen sobrepès sí que podem ser eficaços. Cal intensificar el treball en les famílies amb sobrepès i en les que són més vulnerables. Aquí tenim diferents estratègies. Per exemple, treballem i volem treballar amb supermercats: quan hi ha promocions o estratègies de màrqueting, els “premis” moltes vegades són aliments no precisament saludables. Volem intentar que es premiï o que es fomenti la venda d’aliments més saludables i que les famílies puguin fer el cistell de la compra saludable a un preu relativament assequible.

Tornem al factor socioeconòmic, decisiu en aquest problema. Es coneix com a vulnerabilitat social un concepte que ja es recull en molts llocs, com en convocatòries de la Unió Europea. Què inclou? El clàssic era el nivell d’ocupació i el nivell d’estudis: el salari, tenir o no tenir feina, l’educació… Però hi ha altres elements, com ara ser immigrant o no ser-ho, tenir una xarxa social més o menys extensa, l’estructura de la família… Moltes coses més. Tot això s’ha de considerar.

Quines conseqüències tindrà la covid-19 en aquesta anomenada “malaltia de malalties”? Probablement en aquest període s’incrementaran les desigualtats. Les famílies menys vulnerables ho han fet igual o fins i tot una mica millor, i les més vulnerables ho han fet igual o pitjor. Com penso que passarà en molts assumptes socials, s’incrementarà la desigualtat. Pel que fa a la tendència global sobre l’obesitat, les xifres probablement seguiran estancades o en una progressió molt lenta de disminució.