Diabetis

Sense una cura imminent, però amb menys dependència de la insulina

L’OMS considera la diabetis com l’epidèmia del segle XXI, i, encara que els avanços que s’han fet des que fa 101 anys es va descobrir la insulina artificial, la diabetis continua sent una amenaça per a la població mundial. A Espanya, més de cinc milions d’adults la pateixen, fet que ens situa com el segon país d’Europa amb un major nombre de pacients. La recerca avança per crear tractaments més senzills i flexibles que milloren la qualitat de vida de les persones diabètiques.
1 Novembre de 2022

Diabetis. Sense una cura imminent, però amb menys dependència de la insulina

El debut diabètic, com es coneix el moment concret en què es comunica a una persona que pateix la malaltia, suposa un gran impacte. La sorpresa és majúscula quan el pacient és un menor, una cosa bastant comuna quan es tracta de diabetis de tipus 1, un subtipus diagnosticat majoritàriament en infants i adolescents. Molts pares acudeixen a l’especialista perquè noten que el seu fill o filla està constantment fatigat i una mica irritable, es queixa de mal de panxa, té alguns vòmits, pateix de poliúria (necessitat freqüent d’orinar) i, malgrat que menja i beu bastant, ha perdut pes. Encara que sospiten que alguna cosa no va bé, el diagnòstic suposa un autèntic xoc. A partir de llavors, el menor d’edat passa a dependre de les injeccions d’insulina, l’hormona que metabolitza la glucosa i que el seu pàncrees no secreta de manera natural.

Abans que es descobrís la insulina artificial, l’any 1921, l’esperança de vida d’aquests pacients era de tan sols un any des del diagnòstic. Avui dia, aquestes persones, sempre que tinguin controlada la malaltia i en portin un tractament correcte, poden gaudir d’una vida pràcticament normal. Per contra, el seu descontrol, que moltes vegades es deu al desconeixement que es pateix la malaltia, ocasiona complicacions greus per a la salut: malalties del cor i dels vasos sanguinis, danys en els nervis de les extremitats (neuropatia), malaltia renal, dany ocular (cataractes, glaucoma i, fins i tot, ceguesa) i, tal com han pogut demostrar diversos estudis recents, la diabetis de tipus 2 també està associada amb la deterioració cognitiva i la demència en edats avançades.

Cinc anys de bones notícies

A Espanya, segons l’Atles de la Diabetis elaborat per la Federació Internacional de Diabetis, 5,1 milions d’adults (el 14,8%) viuen amb aquesta malaltia, dels quals gairebé un terç (30,3%) està sense diagnosticar. Del total de les persones amb diabetis, el 90% pateix diabetis de tipus 2, molt lligada a l’estil de vida i a l’edat (sobretot a partir dels 40 anys). Es produeix quan les cèl·lules beta del nostre pàncrees deixen de produir suficient insulina o bé l’organisme deixa de respondre correctament a aquesta hormona (resistència a la insulina). El 10% restant es correspon amb la diabetis de tipus 1, que és una diabetis autoimmune que arriba sense avís previ i les causes de la qual es desconeixen. La diferència més significativa per als qui la pateixen és que mentre les persones amb diabetis de tipus 2 poden o no necessitar injeccions d’insulina, per als de tipus 1 són obligatòries i la seva vida depèn d’elles.

Francisco Merino, cap del servei d’Endocrinologia i Nutrició de l’Hospital La Fe de València, es mostra molt optimista sobre els avanços amb els tractaments i assegura que “la recerca sobre la diabetis porta cinc anys amb bones notícies. S’espera que d’aquí a poc temps es produeixi un gir important respecte del tractament de la malaltia”. Encara que també remarca que “tot va lent perquè és una patologia molt complexa”.

Perquè ens fem una idea de la seva complexitat, la distinció entre la de tipus 1 i la de tipus 2 la va decidir la comunitat mèdica en consens; però la realitat és que els endocrinòlegs saben que aquesta classificació no és estrictament precisa i que n’hi ha moltes més. No és fàcil d’explicar, però alguns estudis han identificat més subgrups de diabetis depenent dels gens (per exemple, en les poblacions asiàtiques la prevalença és molt major que a Europa), l’edat o l’efecte dels factors ambientals locals. A pesar de tots aquests descobriments, de moment no ha canviat gens la manera en la qual els especialistes s’enfronten en el seu dia a dia amb la diabetis, ni en la clínica ni als laboratoris de recerca: “Ara mateix es desenvolupen unes línies de recerca molt prometedores i que van molt dirigides al tipus de diabetis que se sofreix: tipus 1 o tipus 2”, explica Merino.

Com es pot entendre una malaltia que no és senzilla

Què és la diabetis

L’Organització Mundial de la Salut la defineix com una malaltia crònica que es presenta quan el pàncrees no secreta suficient insulina o quan l’organisme no utilitza eficaçment la que produeix.

Què és la insulina

És una hormona de l’aparell digestiu que es produeix al pàncrees, concretament a les cèl·lules betapancreàtiques. La insulina permet l’entrada del sucre (glucosa) a les cèl·lules, fonamentalment musculars i grasses, perquè sigui utilitzada com a font d’energia.

Què és la glucosa

És un sucre de composició simple (monosacàrid). Els aliments composts d’hidrats de carboni es transformen amb la digestió en elements més simples; és a dir, en glucosa. És la principal font d’energia del cos humà, l’equivalent de la nostra benzina per a mantenir-nos en marxa.

Què indiquen els nivells de glucosa en dejú

  • Normal: 110 mg/dl.
  • Prediabetis (glucèmia basal alterada): entre 110 i 125 mg/dl.
  • Diabetis: 126 mg/dl o més.

Què ocorre quan els nivells de glucosa en sang són elevats?

Es produeix una hiperglucèmia. És important tractar-la tan aviat com es detecti, perquè pot produir una excessiva concentració de cossos cetònics (rebutjos dels greixos) en sang, que resulta tòxica i pot causar coma diabètic. En la diabetis de tipus 1 els símptomes inicials són un augment de la set i de les ganes d’orinar, perquè l’organisme tracta d’eliminar l’excés de sucre a través de l’orina. Si es prolonga en el temps, apareixeran dolors de cap, cansament, nàusees i altres símptomes indicatius de la falta d’energia al cervell. En la diabetis de tipus 2 sol ser asimptomàtica, per la qual cosa és un gran problema.

L’obesitat, un factor de risc

“El 80% de les persones amb diabetis de tipus 2 també té sobrepès o obesitat”, comenta l’endocrinòleg. L’excés de pes és un dels principals factors de risc per a desenvolupar aquesta malaltia, ja que l’increment de teixit adipós (greix) provoca una demanda més gran d’insulina per a transportar la glucosa a les cèl·lules, la qual cosa acaba produint un sobreesforç en el pàncrees, que s’afebleix i redueix la producció d’insulina. A més, l’obesitat provoca una resistència a aquesta hormona: és a dir, les cèl·lules deixen de respondre davant la insulina. Encara que la diabetis de tipus 2 apareix normalment en persones de més de 30 anys, cada vegada més es veu en edats més primerenques a conseqüència de l’obesitat infantil. “Així com les xifres d’obesitat han anat creixent els últims anys, de la mateixa manera s’ha incrementant la prevalença d’aquesta mena de diabetis”, analitza Merino. “La bona notícia és que estem veient un avanç molt important en el control d’aquesta malaltia i ja tenim fàrmacs que permeten revertir pràcticament fins a la normalitat el patró metabòlic de les persones amb diabetis”, afegeix.

Però abans de passar als fàrmacs, el primer que s’intenta és que el pes, la tensió arterial, el colesterol i la glucosa es trobin dins de les xifres recomanables que garanteixen un bon estat de salut i de qualitat de vida de la persona amb diabetis. “Els metges hem observat un valor afegit en els dejunis prolongats. És a dir, que en l’actualitat som defensors de la realització d’ingestes principals (2-3 al dia) i respectar 4-5 hores entre àpats i, a la nit, 8-9 hores de dejuni. S’està demostrant que això és molt beneficiós, perquè es mobilitzen àcids grassos i cossos cetònics (productes de deixalla dels greixos) que ajuden a normalitzar la funció i la preservació d’òrgans i teixits com el cervell, el cor i el ronyó. A més, hi ha una reducció en l’aportació de calories que igualment beneficia la pèrdua de pes”, conclou Merino.

Per a aconseguir una pèrdua ponderal de pes en persones amb diabetis cal ajustar l’aportació calòrica amb la nutrició adequada, però també cal fer exercici. “Ha d’estar adaptat al perfil del pacient, però hi ha molts estudis que ens diuen que perquè faci efecte ha de ser una activitat que es practiqui diàriament, uns 30-40 minuts, i que s’hi barregin tant l’exercici aeròbic que facilita l’oxigenació dels teixits –com ara caminar, anar amb bicicleta o córrer– com l’anaeròbic (musculació), per a aconseguir potenciar la massa muscular”, indica el facultatiu.

Fàrmacs que controlen el sobrepès

Quan per si soles aquestes directrius sobre hàbits saludables no responen i no s’aconsegueixen els objectius d’estabilitzar la glucosa que marca l’especialista, no queda una altra opció que passar als medicaments, i en aquest camp hi ha hagut molts avanços amb resultats molt reeixits. Francisco Javier Ampudia-Blasco, president de la Societat Espanyola de Diabetis (SED) i endocrinòleg de l’Hospital Clínic de València, destaca les teràpies basades en l’efecte incretina. Les incretines són unes hormones que es produeixen a l’intestí en resposta a la ingesta d’aliments i que augmenten la secreció d’insulina pel pàncrees. “En particular destacaria els medicaments que imiten l’acció d’una hormona incretina anomenada pèptid, similar al glucagó de tipus 1 (GLP-1) i que ha demostrat ser molt eficaç en la reducció de la hiperglucèmia (nivells de glucosa en sang elevats), a més d’associar-se amb una pèrdua important de pes en els pacients i presentar també una protecció cardiovascular”, destaca Ampudia-Blasco.

Aquesta família de fàrmacs, que pot administrar-se de manera oral o mitjançant una injecció subcutània diària o setmanal, ha demostrat que millora la producció d’insulina que ocorre després de l’arribada dels aliments a l’aparell digestiu.

També cal destacar l’arribada dels fàrmacs duals que combinen l’efecte de diverses incretines. “Es tracta de fàrmacs que s’administren setmanalment. Han demostrat ser molt potents en la reducció de la hiperglucèmia i en la disminució en un 20%-30% del pes corporal en les persones amb obesitat. Amb això s’aconsegueix una glucèmia en els límits normals en un elevat percentatge de persones diabètiques. Són fàrmacs molt prometedors”, afirma Ampudia-Blasco.

Tres tipus de diabetis

Tipus 1

  • Edat d’aparició: abans dels 30 anys.
  • Sexe: predomini en nens.
  • Forma d’inici: brusca.
  • Índex de massa corporal: normal.
  • Reserva pancreàtica (la capacitat que té un pàncrees danyat de continuar produint insulina, encara que sigui poca i/o de pitjor qualitat): poca o nul·la.
  • Dependència de la insulina: sí.
  • Factor immunològic (anticossos): presents.
  • Herència familiar: en alguns casos.
  • Associació amb altres malalties: rarament.

Tipus 2

  • Edat d’aparició: normalment després dels 30 anys.
  • Sexe: sobretot en dones.
  • Forma d’inici: lenta, progressiva i amb pocs símptomes al principi.
  • IMC: augmentat, sovint amb obesitat.
  • Reserva pancreàtica: normal o augmentada.
  • Dependència de la insulina: no, almenys en els primers anys.
  • Factor immunològic (anticossos): absents.
  • Herència familiar: gairebé sempre.
  • Associació amb altres malalties: amb molta freqüència.

Gestacional

Aquest tipus de diabetis afecta dones embarassades que no havien patit mai abans aquesta patologia i es deu als esforços metabòlics que suposa l’embaràs. Sol aparèixer durant el segon o el tercer trimestre de gestació i provoca que el nadó creixi més del normal i acumuli greix, fet que comporta complicacions en l’embaràs. La probabilitat que aparegui és més alta en mares de més edat, amb sobrepès o que durant la gestació acumulin molts quilograms.

Menys dependència a la insulina

Tots aquests medicaments es veuen reforçats amb uns altres que potencien l’eliminació de la glucosa a través de l’orina. “També provoquen pèrdua de pes, però a més han demostrat beneficis cardiovasculars, ja que contribueixen a la disminució de la pressió arterial i de protecció contra la insuficiència renal”, detalla Francisco Merino.

Amb l’arribada d’aquests fàrmacs, els metges cada vegada prescriuen menys insulina a les persones amb diabetis de tipus 2. Així i tot, quan s’esgoten tots els tractaments i no s’aconsegueix l’adequat control glucèmic, no queda una altra opció que recórrer a la injecció d’insulina. “Generalment això ocorre en fases avançades de la malaltia, encara que hi ha persones a qui es recepta de manera transitòria. Per exemple, si la diabetis se’ls ajunta amb una pneumònia o necessiten una intervenció quirúrgica i s’injecta insulina de manera temporal”, assenyala Merino.

Una injecció a la setmana

El tractament d’una persona insulinodependent –ja sigui de tipus 1 o en alguns casos de tipus 2– consisteix en l’administració d’insulines. Des que es descobrís la insulina artificial, que al principi era d’origen animal, han estat innombrables els avanços. “Actualment disposem d’insulines basals i prandials. Les basals –que tenen la funció de cobrir les necessitats contínues d’insulina que hi ha entre els àpats mantenint l’equilibri glucèmic– presenten una baixa variabilitat, una cobertura de 24 hores i han demostrat una reducció considerable del risc d’hipoglucèmies, preferentment les nocturnes, que són bastant freqüents. D’altra banda, les prandials –les que cal injectar-se just abans de cada àpat, ja que la seva funció és metabolitzar els aliments, especialment els hidrats, per a evitar una hiperglucèmia– tenen una absorció cada vegada més ràpida, cosa que permet controlar millor les hiperglucèmies que ocorren després de la ingesta. Actualment, la combinació de tots dos tipus d’insulina permet una bona aproximació a la secreció fisiològica d’insulina que es produeix de manera natural en persones no diabètiques”, explica Ampudia-Blasco.

Si tot va segons el que es preveu, sembla que en breu hi haurà disponible una insulina setmanal. “Les insulines basals tenien al principi una mitjana de 12 hores, després van passar a ser de 24 hores i ara ja estem en la fase de set dies. Encara està en recerca, però molt avançada, en la fase III dels assajos clínics. Aquesta insulina alliberarà el pacient d’una càrrega molt important, ja que s’administrarà de manera subcutània i setmanalment. Estarà indicada per a aquelles persones amb diabetis de tipus 2 que la necessitin i per a les de diabetis de tipus 1 que mostrin una situació estable i controlada. Es recorrerà durant el dia a la prandial, però setmanalment a la basal. Això, unit als nous sistemes de monitoratge, sens dubte ajudarà considerablement a aconseguir una millor qualitat de vida”, comenta Merino.

El pàncrees artificial, una realitat

La diabetis tipus 1 és la que més sensibilitat social genera, ja que, encara que es diagnostiqui també en adults, majoritàriament afecta els nens. Entre els avanços per al seu tractament destaca el desenvolupament d’un pàncrees artificial, un petit dispositiu que es connecta en la pell, que mesura els nivells de glucosa i que administra de manera automàtica una part de la infusió d’insulina. Avui dia, el sistema d’ansa tancada, com se’l coneix també, ja és una realitat. Marga Giménez, cap de la Unitat de Diabetis de l’Hospital Clínic de Barcelona, explica en què consisteix aquest pàncrees artificial. “Aquesta innovació està formada per un sistema que infon insulina (bomba d’insulina), un altre que mesura els nivells de glucosa i un algorisme matemàtic capaç de fer que el sistema administri de manera automàtica la insulina al llarg del dia. Hi ha diversos sistemes disponibles en el mercat, cadascun amb unes característiques i unes peculiaritats diferents.

En general, tots són molt eficaços a l’hora d’aconseguir un control glucèmic òptim a la nit, però tenen més dificultats davant l’exercici físic i els menjars”, explica Giménez. “En un perfil de persones amb diabetis de tipus 1 i amb un important risc d0hipoglucèmies ja s’estan utilitzant, per bé que el sistema encara no és del tot precís”, afegeix Merino. Amb això es refereix que, amb el pàncrees artificial, la persona amb diabetis encara ha de ser part activa de la malaltia.

“Aquestes màquines no són capaces, ara com ara, d’aconseguir un control glucèmic perfecte, ja que les persones amb diabetis encara han d’estar pendents de molts aspectes, com ara de la ingesta de carbohidrats, de l’adaptació a l’exercici físic o de tenir en compte aspectes tècnics i saber resoldre situacions en les quals hagin de tornar a un sistema manual, però la tecnologia i la recerca continua en marxa i aquests sistemes cada vegada seran capaços d’aconseguir un control millor de la diabetis, ja que reduiran l’aparició de les complicacions cròniques associades a aquesta malaltia”, assegura Marga Giménez.

La importància de l’educació diabetològica

Quan a una persona se li diagnostica diabetis, ha de tenir un coneixement sobre què significa aquesta patologia i com ha de gestionar-la de manera adequada. “La persona amb diabetis ha d’estar molt ben educada i formada en tres àrees: alimentació, exercici i tractament farmacològic. La manca de formació pot derivar en un mal control de la diabetis i, en conseqüencia, en complicacions serioses per a la salut”, explica Mercedes Maderuelo, gerent de la Federació Espanyola de Diabetis (FEDE).

En l’actualitat, dels sis milions de persones amb diabetis que hi ha a Espanya, dos milions no saben que ho són. “Això és molt greu, ja que aquest desconeixement augmenta la mortalitat per diabetis, que al nostre país arriba als 25.000 morts a l’any”, indica Maderuelo. De totes aquestes morts, entre el 50% i el 80% es deuen a cardiopaties i accidents cardiovasculars, complicacions derivades de la malaltia que es podrien haver evitat en un 80% dels casos portant un estil de vida saludable.

Aquesta informació és important durant la prediabetis, en la qual les persones obeses presenten uns nivells de glucosa molt alterats, però que encara no es considera que pateixen diabetis. “Hem vist que, controlant l’alimentació, fent activitat física i baixant de pes, sí que es poden normalitzar els nivells de glucosa”, explica Maderuelo. Es tracta de portar una alimentació sana, la mateixa que una persona sense diabetis: basada en fruites, verdures, peix, carn magra i fruita seca. “L’única diferència és que han de tenir molt controlada la quantitat de carbohidrats, pa, patates… perquè és el que fa pujar els nivells de glucosa en sang. També cal evitar els sucres refinats i els greixos trans”, matisen des de FEDE.

“Les persones amb diabetis de tipus 1 estan molt ben formades, principalment perquè han estat diagnosticades en edat pediàtrica i porten des de llavors un control estricte dels seus hàbits, ja que d’això depenen les seves vides. El problema des del punt de vista de l’educació està en una persona amb diabetis de tipus 2, que ha estat diagnosticada de gran, amb uns hàbits molt adquirits i que resta importància al que li ocorre”, analitza Maderuelo. Aquestes persones són les que han d’entendre que pateixen una patologia que pot ser greu si es descura. La Federació Espanyola de Diabetis (FEDE) fa temps que reclama la figura de la infermera experta en diabetis, una professional que faria un seguiment adequat, potenciaria l’autocura i proporcionaria les eines perquè la persona amb diabetis o els seus familiars sàpiguen gestionar la malaltia.

Teràpia cel·lular amb bons resultats

El sistema immunitari d’una persona amb diabetis de tipus 1 ataca les cèl·lules betapancreàtiques i d’aquesta manera impedeix la producció d’insulina. Per aquest motiu hi ha diverses línies de recerca obertes que tracten d’obtenir aquestes cèl·lules mitjançant teràpia cel·lular. L’objectiu és crear aquestes cèl·lules en un laboratori a partir de cèl·lules mare pluripotents, que són aquelles que poden dividir-se en més cèl·lules mare o convertir-se en qualsevol mena de cèl·lula del cos, una versatilitat que permet regenerar teixits i òrgans afectats. Aquestes es trasplantarien en el teixit subcutani del pacient perquè comencin a segregar insulina.

Francisco Merino és molt optimista amb aquest tractament, però al mateix temps és realista i no vol crear falses esperances. “Ja s’ha provat amb animals i ha donat bons resultats, però cal que siguem prudents. Fa 30 anys que diem que la cura –que el pàncrees d’una persona amb diabetis pugui tornar a secretar insulina de manera natural– arribarà i tot indica que així serà, però cal ser honestos i reconèixer que el procés és lent. Aquesta teràpia marxa molt bé al laboratori, però per a la pràctica clínica encara falta”, adverteix.

L’última opció: els trasplantaments

Un tipus de teràpia que, encara que porta dues dècades aproximadament en fase experimental, sí que s’ha portat a terme en persones és la del trasplantament d’illots pancreàtics, encara que sempre en casos molt concrets. Aquests illots, també coneguts com illots de Langerhans, són grups de cèl·lules que hi ha al pàncrees entre les quals destaquen les cèl·lules beta, les que produeixen la insulina. En les persones amb diabetis de tipus 1, el trasplantament consisteix a prendre illots amb cèl·lules beta sanes del pàncrees d’un donant mort i injectar-les en una vena que transporti la sang al fetge de la persona amb diabetis de tipus 1 i que es comencin a produir i alliberar insulina en l’organisme del receptor.

“Només es fa en aquelles persones a qui als especialistes ja els és impossible controlar la diabetis, però els resultats han estat bastant prometedors”, relata Merino. Recentment, l’equip de trasplantaments d’illots més gran del món (al Canadà) ha fet públic els seus resultats respecte de la supervivència dels pacients que es van sotmetre a aquest trasplantament a The Lancet Diabetis and Endocrinology: “Encara que l’objectiu principal de la teràpia no és lliurar-se de la insulina, un any després del trasplantament el 61% dels trasplantats continuava sent-ne dependent, un 32% al cap de cinc anys i un 8% després de 20 anys”.

Quant als trasplantaments de pàncrees, “únicament estan indicats per a estadis molt avançats i amb insuficiència renal terminal. El que fem és en la mateixa intervenció el doble trasplantament de ronyó i pàncrees. Però és per a casos molt greus i molt concrets. Mai s’hauria d’arribar a aquesta situació”, conclou l’endocrinòleg.

Mesurar la glucosa sense “punxar-se el dit”

Ja fa anys que han anat apareixent sistemes que permeten mesurar la glucosa sense punxar el dit diverses vegades al dia. Avui dia, són especialment útils els mesuradors continus de glucosa (MCG), que permeten conèixer el nivell de manera contínua i donen lectures cada cinc minuts. Es componen d’un sensor amb un filament flexible que s’insereix sota la pell i un transmissor que envia el senyal a un dispositiu receptor (monitor) per a informar-nos de la lectura.

Proporcionen resultats en temps real, es poden descarregar en altres mòbils i permeten programar alarmes indicatives de nivells pròxims a la hipoglucèmia. A més, ofereixen la possibilitat de portar un registre de les glucèmies i d’analitzar com hi incideixen l’alimentació o l’exercici.

El monitoratge flaix de glucosa (MFG) és una tecnologia que permet el mesurament de glucosa minut a minut perquè les persones amb diabetis es gestionin millor els nivells. Aquests sensors estan connectats amb aplicacions mòbils que s’actualitzen periòdicament per oferir informació detallada de l’estat de salut de cada persona. La diferència amb el MCG és que aquest mesurament es fa a demanda, quan la persona ho sol·licita. Quan s’escaneja el lector sobre el sensor, s’obté ràpidament un valor de glucosa. Cada escaneig mostra un resultat de glucosa en temps real; és a dir, una gràfica amb l’historial de les últimes vuit hores i una fletxa amb la tendència. El lector emmagatzema dades fins a 90 dies, amb la qual cosa ofereix una instantània completa dels nivells de glucosa al llarg del temps.

Actualment, el principal reclam dels pacients és el seu accés a aquesta tecnologia. Encara que l’any passat es va aprovar el finançament d’aquests sensors per a persones amb diabetis de tipus 2, fins ara només són finançats en quatre comunitats autònomes: Múrcia, La Rioja, Andalusia i País Basc.