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El seguro alega una lesión anterior del cliente para no cubrirle la asistencia sanitaria

Como soy muy aficionado a andar por el monte, siempre que mis recursos económicos me lo han permitido me he hecho un seguro de accidentes. Recientemente, he sufrido una lesión de rodilla, pero, para mi sorpresa, la compañía aseguradora no ha cubierto la asistencia sanitaria (tras varias visitas médicas y una resonancia magnética, me han diagnosticado rotura del cuerno posterior del menisco interno). Se niega a abonarme dicha asistencia aduciendo que mi rodilla estaba lesionada con anterioridad a la contratación del seguro. En 1991, me operé esa rodilla, tal y como lo hice constar en mi primera exploración, en marzo de 1999, pero no por ello dejé de hacer senderismo. Ahora, estoy en manos de unos profesionales médicos, previo pago naturalmente, y me pregunto si puedo actuar contra la compañía de seguros

  Habiendo una póliza de seguros en vigor para casos de enfermedad o accidente en la que el riesgo es objeto de cobertura, procede, en principio, la prestación de asistencia sanitaria o el abono de los gastos, salvo que las alegaciones de la compañía de seguros resulten justificadas. Que ésta alegue una relación directa entre la lesión actual y la acaecida hace ocho años, no significa que esté exenta de cubrir el siniestro.

No obstante, en este caso conviene consultar a los médicos que le atienden porque podría darse la circunstancia de que la lesión actual nada tenga que ver con la sufrida anteriormente, más aún cuando no le impidió llevar una vida normal y practicar el senderismo. Además, se puede dirigir una carta certificada con acuse de recibo a la compañía de seguros, solicitando información sobre los motivos por los que excluyen la cobertura y sobre el contenido de sus informes médicos.

Si el seguro alegase alguna cláusula limitativa de los derechos del asegurado, habremos de cerciorarnos de que fue expresamente aceptada y firmada por nosotros. En caso contrario, esa supuesta cláusula sería nula y no podría ser aplicada (artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro y según una consolidada jurisprudencia). Y si la aseguradora alegara que el cliente no informó (u ocultó) de datos sobre su estado de salud en el momento de asegurarse o al responder el cuestionario sobre hábitos y salud, lo mejor es recordar a la compañía que el artículo 10 de Ley de Contrato del Seguro limita ese deber al de contestar verazmente al cuestionario que le formule el asegurador (en lugar de establecer un deber del solicitante del seguro de declarar todas las circunstancias conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo). De forma que si la aseguradora no formuló al cliente las preguntas oportunas, éste quedaría liberado de todas las consecuencias que pudieran derivarse de tal omisión. Tan sólo en el supuesto de respuestas inexactas o de maliciosa ocultación de datos, se aplican las sanciones previstas en el citado artículo 10. Por último, la jurisprudencia muestra que se exige, como contrapartida al deber de informar, un deber de diligencia a la aseguradora al practicar reconocimientos médicos o realizar cuestionarios.

En resumen, lo más conveniente sería efectuar algunas gestiones previas para evaluar la posibilidad de éxito de una reclamación judicial: una valoración médica a efectos de una prueba pericial en un juicio favorable a los intereses del cliente, un análisis de las condiciones contractuales de la póliza, una comprobación de si las cláusulas limitativas han sido especialmente destacadas y suscritas, un control de los datos que proporcionó el cliente a la aseguradora sobre su estado de salud, y una ponderación general de todo ello bajo el principio de buena fe, que se le presume.


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